单胺氧化酶抑制剂与麻醉性止痛药

单胺氧化酶抑制剂与麻醉性止痛药陈振东安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科[e-mail]药典和药物说明书强调：单胺氧化酶抑制剂不能与阿片类药物合用单胺氧化酶抑制剂使脑内5-HT浓度增高及哌替啶的致惊厥代谢产物(去甲哌替啶)蓄积。单胺氧化酶抑制剂与哌替啶合用会产生激动、抽搐、高热和惊厥等中枢神经系统的兴奋症状。单胺氧化酶抑制剂与吗啡之间有类似相互作用，一般不能合用。奥施康定说明书：禁忌：……同时服用单胺氧化酶抑制剂，停用单胺氧化酶抑制剂＜2周。美施康定说明书：下列情况禁用：……单胺氧化酶抑制剂使用期间或停用不到2周的患者。盐酸吗啡片说明书：禁忌症及注意事项未提及单胺氧化酶抑制剂，药物及相互作用中提及：与……单胺氧化酶抑制剂等合用，可加剧及延长吗啡的抑制作用。多瑞吉说明书：未提及单胺氧化酶抑制剂，但文献中提及。但是：单胺氧化酶抑制剂在肿瘤病人特别是老年肿瘤病人中经常使用•抗抑郁药之一•治疗帕金森病主要用药•治疗结核病主要用药•治疗肿瘤药之一许多药物影响单胺氧化酶抑制剂的作用和副作用，但系统介绍的文献不易查到那么，什么是单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）MAO是能够催化内源性或外源性单胺类物质代谢，使单胺类物质失去生理活性的主要酶类。MAO活性的高低与多种疾病，如抑郁症、帕金森病等密切相关。5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和／或多巴胺(DA)神经递质系统功能失衡是抑郁症、帕金森病的主要病因。治疗抑郁症、帕金森病的药物往往通过影响MAO来实现其药理作用。那么，什么是单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）MAO分为MAO-A和MAO-B两种亚型。MAO-A的专一底物是NE、5-HTMAO-B的专一底物是苯乙胺DA是A、B两型MAO的共同底物。什么是单胺氧化酶抑制剂(monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs)MAOIs是一类选择性抑制机体内MAO活性的药物，药理作用广泛，与许多药物及食物源胺类产生相互作用。MAOIs通过抑制单胺氧化酶的活性，降低单胺递质的降解，相对提高脑内单胺的浓度。MAOIs的作用抗抑郁抑郁与中枢NE、5-HT、多巴胺等的含量过低及其受体功能低下有关。吗氯贝胺减少中枢神经系统内单胺类神经递质的降解。降血压食物源酪胺氧化脱氨基的分解过程受阻，促进其β羟化过程，生成β羟酪胺，作为“伪递质”替代NE进入神经末梢的囊泡，帕吉林(优降宁pargyline)抗帕金森病减少多巴胺的降解，司来吉兰(selegiline)抗结核异烟肼抗肿瘤甲基苄肼MAOIs的分类按来源分类1.内源MAOIs：性激素、嘌呤类物质（次黄嘌呤，鸟嘌呤，腺嘌呤）等。2.外源MAOIs多数为化学合成的化学结构各异的物质，也有一些天然药物是MAOIs，如中药鹿茸、山楂、何首乌等。药理作用较强的MAOIs主要是人工合成产物。MAOIs的分类按化学结构分类1.异烟肼类：异丙烟肼(iproniazid)和尼亚拉胺(nialamide)等。2.甲基苄肼3.芳香烷肼类：具有芳香环和肼的结构，如苯乙肼(phenelzine)、异卡波肼(isocarboxzine)、帕吉林(优降宁，pargyline)、司来吉兰(selegiline)和氯吉兰(clorgiline)等。4.其它：芳香胺类的吗氯贝胺(moclobeminde)。唑烷酮类的MAOIs有托洛沙酮(toloxatone)。MAOIs的分类按治疗作用分类1.抗菌药：异烟肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素；2.降压药：优降宁(帕吉林)；帕吉林能使食物源酪胺氧化脱氨基的分解过程受阻，促进其β羟化过程，生成β羟酪胺，作为伪递质可与去NE一样能被贮存、释放并与受体结合，但因引起的反应较弱，不能起到节后交感神经冲动的传导作用，以致血管舒张，血压下降。MAOIs的分类按治疗作用分类3.抗抑郁药：有苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼(闷可乐)、苯环丙胺、吗氯贝胺、司来吉兰。它们可提高中枢的神经递质浓度。苯乙肼、异唑肼为非选择性MAOIs，副作用较大现已基本不用。吗氯贝胺系可逆型选择性抑制A型单胺氧化酶，能减少中枢神经系统内单胺类神经递质的降解，但对单胺氧化酶B选择性小，故仍可降解食物中的酰胺，从而减少高血压危象，疗效与三环类抗抑郁药物相当。MAOIs的分类按治疗作用分类4.治疗帕金森病药物：有左旋多巴、司来吉兰和雷沙吉兰司来吉兰不可逆性选择性抑制B型单胺氧化酶，能减少多巴胺的降解，抑制脑内代谢和突触前膜对多巴胺的再摄取。它很少与三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂以及哌替啶发生相互作用而产生毒性反应。雷沙吉兰系第2代不可逆性选择性B型MAO抑制剂，可提高突触前DA水平，阻断脑内DA分解而不影响5-HT；5.抗癌药：甲基苄肼等。药物与MAOIs的相互作用－麻醉性止痛药为什么不能与MAOIs合用MAOIs可通过抑制肝药酶系统，阻滞芬太尼、吗啡、杜冷丁其代谢灭活，引起严重的低血压、呼吸停止及休克。服用MAOIs同时，使用氯米帕明、锂盐、哌替啶、右美沙芬、曲马多、三环抗抑郁药和选择性5-HT再摄取抑制剂，或服用SSRI同时使用三环抗抑郁药、曲唑酮或右美沙芬，可能导致5-羟色胺综合征。5-羟色胺综合征的诊断认知一行为(精神状态)改变自主神经功能异常(出汗、颤抖、瞳孔变大)神经肌肉功能异常(间歇性的震颤、肌阵挛及腱反射亢进)发热。肌肉强直可作为有意义的临床标志，下肢尤为明显。抽搐通常是全身性的，持续时间短。发热通常是中度，但体温超过41℃也不少见。轻微的5-HT综合征一般无发热。高血压的发生率是低血压的两倍，但预后较低血压好。5-羟色胺综合征的处理1.赛庚啶是最有效的抗5-HT能药物。起始剂量4-8mg口服，若无效，2h内可以重复应用。16mg后效果不明显时，应停药。如服用赛庚啶有效，可在48h内每6h给予4mg，以防止复发。2.氯丙嗪25-100mg口服或肌注，每日3次。3.劳拉西泮0.5-2mg，静注、肌注或口服。药物与MAOIs的相互作用－辅助性止痛药可卡因能使交感神经末梢释放的NA不能重新摄入，而在细胞外聚积。并用MA0Is可阻滞NA的灭活，使具有生理活性的NA增多从而使血管收缩、血压升高。安定、舒乐安定、硝基安定等抗焦虑药与MA0Is合用可引起极度镇静和惊厥。药物与MAOIs的相互作用－辅助性止痛药卡马西平与MA0Is合用后易引起低血压。阿米替林等三环类抗抑郁药和马普替林等四环类抗抑郁药及苯丙胺等与MA0Is合用，可抑制前者的代谢灭活，从而导致致命的高血压危象。其他药物与MAOIs的相互作用降血糖药：MAOIs能阻止胰岛素、D860、氯磺丙脲的代谢而增强降血糖作用。噻嗪类利尿药：MAOIs增强前者的降压作用，易引起体位性低血压。抗帕金森药：MAOIs抑制左旋多巴的代谢灭活，从而导致致命的高血压危象。其他药物与MAOIs的相互作用降血压药：MAOIs减弱NA的代谢灭活，拮抗优降宁、利血平的降压作用。抗心律失常药：MAOIs阻滞莫雷西嗪、胺碘酮代谢灭活，造成心动过缓以及传导障碍。都可喜：禁止与MAOIs合用，因能增加毒性易出现心动过速、低血压及呼吸短促等症状。服用单胺氧化酶抑制剂时的饮食禁忌使用单胺氧化酶抑制剂时如果进富含单胺类物质的饮食：1.奶酪和酸奶，巧克力酵母2.动物肝脏3.腐乳、腌鱼4.香肠、腊肉5.蚕豆、扁豆、罐头无花果、菠萝、、香蕉柑橘类果汁6.啤酒、葡萄酒7.薏苡仁、枳实、参苓白术丸可因单胺类物质大量被吸收，造成干酪样反应什么叫干酪样反应食物干酪消化吸收后能产生大量酪酸，与非选择性MAOIs合用可促进血中去甲肾上腺素蓄积，能引起血压升高、心动过速、呕吐等症状，并可导致高血压危象。A型MAOIs及非选择性MAOI的患者应禁止与这些食品及中药合用。B型MAOIs如司来吉兰的病人不受此限制。高血压危象不是以血压高低为主，关键因素是靶器官损害。通常把血压突然和显著升高，伴有症状或有心、脑、肾等靶器官的急性损害，称为高血压危象或高血压急症。而对于血压升高，就诊时没有急性的靶器官损害者，称为高血压亚急症。Meperidine(Demerol)Usefulforbriefcourses(afewdays)totreatacutepain,meperidineisnotrecommendedintreatingpersistentcancerpainbecauseofitsshortdurationofaction(2.5–3.5hours)anditsneurotoxicmetabolite.小结单胺氧化酶抑制剂在肿瘤特别是老年肿瘤病人常有使用。药物说明书通常把麻醉性止痛药与单胺氧化酶抑制剂合用视为禁忌证。辅助性止痛药及许多其他药物与单胺氧化酶抑制剂有复杂的相互影响。临床医生应当熟悉单胺氧化酶抑制剂，以便必要时审慎使用。新型的治疗帕金森病、抑郁症的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺、司来吉兰较为安全。