医疗核心制度培训-精选

医疗核心制度培训西昌市人民医院韩鹏副院长手术分级管理制度•一、手术分类•根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：•1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。•2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；•3、三类：中型手术及一般大型手术；•4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。手术医师分级二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。•1、住院医师•2、主治医师•3、副主任医师•4、主任医师各级医师手术范围三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者4、主任医师：担当三、四类手术的术者。手术审批权限四、手术审批权限授权的科副主任审批。1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：手术审批权限（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。临床用血管理制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血.二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。临床用血管理制度五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。临床用血管理制度六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。临床用血管理制度十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁，并建立销毁登记本。重大手术报告审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。⒈资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。重大手术审批权限⒉高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。重大手术审批权限⒊新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报科教科，由科教科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。重大手术审批权限⒋其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。重大手术管理要求⒈在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。重大手术管理要求⒉科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。⒊超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。重大手术管理要求⒋对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。查对制度二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。查对制度三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。查对制度五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。查对制度六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。查对制度八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。非计划手术管理制度一、非计划再次手术的预防1.非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室须严格遵守医疗核心制度，确保医疗质量和医疗安全；2.手术前管理：2.1明确诊断：实施任何择期手术前，手术医师需诊视病患，明确患者的阳性体征和症状，并反复检核各项检验检查报告，确定诊断无误；2.2完善术前讨论：手术前需完善术前讨论，应包括手术适应症、术式选择是否合理、风险评估、术前准备、术中意外讨论和处理方案、术后观察以及并发症的预防与处理；非计划手术管理制度2.3医患沟通：手术前应认真同病患沟通，将术前讨论中的主要意见告知病患或家属。沟通时应采用口头、书面两种形式，并应提供除手术以外的其他临床治疗方案。医患沟通中，应尊重患者或家属的选择权，严禁诱导患者或家属选择；3.手术中管理3.1依《手术安全核查表》和《手术部位辨识单》认真查对患者身份、手术部位、术前检验检查完善情况和术前沟通记录等并签字；3.2手术中应依照规范操作、输血，如有手术意外，应依照术前讨论的方案，实施果断、合理的处置；非计划手术管理制度3.3手术中如需改变术式，必须向患者家属或其代理人履行告知义务，并在术后认真填写《非计划手术情况反馈表》；3.4手术结束后，需依《手术清点记录》要求，认真清点手术敷料、器械等，确定无误后，方可缝合；4.手术后管理4.1术后患者应严密观察，如有并发症，应做到早期预防、早期发现、及时妥善处理；4.2落实术后医疗护理计划并记录；4.3手术记录、麻醉记录、术后病程需书写规范，手术记录应在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。非计划手术的处置原则1.凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前填写《非计划手术情况反馈表