泌尿系结石的治疗

泌尿系结石的治疗进展泌尿系结石的微创治疗泌尿系结石的产生•1.尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统常见疾病之一。我国泌尿系结石分布存在明显地区差异，尤其在我国南方，泌尿系结石发病率很高•2.结石形成机制尚未完全阐明，多认为与代谢以及感染因素有关结石病的主要症状•1.（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛•2.血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关•3.脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。•4.其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等结石病的检查•1.化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶尿PH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为碱性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数和嗜中性粒细胞升高•2.X线检查：X线检查诊断肾及输尿管结石，约85%以上的尿路结石可在X线平片上显影。IVU是利用造影剂在尿路排泄过程中，使尿路各器官显影的造影方法，简单易行，痛苦少，危险性小，可以观察整个泌尿系统的解剖结构、分泌功能、对侧肾功能是否良好，以及各种尿路病变。IVU是临床上常用的检查方法。辅以逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度，区别来自尿路以外的钙化阴影，排除上尿路的其它病变，确定结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值•3.其它检查：随着螺旋CT的普及，螺旋CT已应用于急性腹痛患者的检查。螺旋CT平扫作为怀疑肾、输尿管结石患者的首选检查，对结石大小、位置及梗阻程度有重要的诊断价值。另外，对于阴性结石的诊断则更为优越。B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形结石病的并发症•1.局部损伤•2.尿路梗阻•3.尿路感染1.局部损伤•体积小的结石，可以在尿路内自由活动，容易磨伤尿路粘膜引起出血、肾绞痛，但是这种局部损伤还是比较轻的。体积大的比较固定的或鹿角形的泌尿系结石，虽然疼痛感并不严重，但可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至于结石与输尿管管壁形成粘连，严重的还可能引起癌变2.尿路梗阻•肾、输尿管结石最容易在肾盂输尿管连接处(第一狭窄处)，输尿管跨过髂血管处(第二狭窄处)和输尿管膀胱入口处(第三狭窄处)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，肾脏积水可分为轻度、中度和重度肾积水。肾积水时，肾脏实质受到挤压，影响肾功能。如果肾积水长期得不到解除，严重者可造成整个肾脏功能丧失功能。如果是双侧尿路都严重梗阻的还有可能导致尿毒症3.尿路感染•尿路梗阻并发细菌感染，肾积水继发感染后可形成肾积脓，严重的尿路感染还可能造成败血病，威胁人的生命。另外，尿路感染又促进结石的形成，使原有的结石体积迅速增加•所以，一旦发现泌尿系结石，应该引起足够的重视并积极的进行治疗结石病的治疗•1.非手术疗法：适用于结石小于1cm周边光滑，无明显尿流梗阻感染者•1、大量饮水：增加尿量冲洗尿路，促进结石向下移动，稀释尿液减少晶体沉淀。•2、针刺方法：增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出。•3、经常作跳跃活动：对肾脏内结石行倒立位及拍击活动，也有利于结石的排出。•4、其它：有细菌感染者，选用敏感药物积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿液的酸碱度等等手术治疗•结石引起尿流梗阻已影响肾功能，经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。根据结石大小、形状和部位不同，传统常用的有以下几种手术方式：肾盂或肾窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术等。传统的开放手术取结石创伤大，恢复慢泌尿系结石的微创治疗•1微创治疗的发展•80年代中期后，随着放射、超声、介入、CT诊断技术的进一步开展，腔内设备也随之不断改进，出现了气压弹道碎石、钬激光碎石、超声碎石等腔内碎石设备，经皮肾穿刺技术也随之的不断改良、日趋完善和标准化，伴随着临床经验的积累，手术成功率有了大幅度的提高，并发症发生率也逐渐减少，其应用范围也逐渐扩大。•目前，泌尿系结石的手术治疗进入了微创时代：经皮肾镜取石术（MPCNL）、经尿道输尿管镜取石术(URL)、经尿道膀胱镜下取石术。由最初的只处理肾盂、肾盏结石、输尿管上段结石，逐步扩大到处理开放手术难度很大的鹿角状结石、经非手术治疗法体外冲击碎石无效者残留结石、肾盂输尿管连接部狭窄、肾积水和肾脏积脓、上尿路手术后尿漏、肾脏肿瘤、肾囊肿、肾盏憩室、移植肾结石或梗阻等复杂的情况的治疗微创治疗的方法•微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）和经尿道输尿管镜碎石术（URL）。通俗的讲，就是将患者体内泌尿系结石的图像放映到“电视机”上，手术医生“看电视做手术”，患者免受“开腹”而达到“取石”的疗效。泌尿系结石的微创治疗使患者免受“开腹取石”之苦，术后微小造瘘术口几乎不留疤痕，实现了广大患者不用开刀治疗泌尿系结石的梦想！微创手术治疗示意图经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）•1.经皮肾镜取石术是保肾取石技术的一种，经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在在腰背部开一个1厘米的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石•2.经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术适应症•1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;•2、开放式手术后残留和复发性结石;•3、有症状的肾小盏结石或息室内结石;•4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;•5、输尿管上段梗阻较重或直径1.5cm的大结石;•6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;•7、小儿及肥胖患者的肾结石;肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄;孤立肾合并结石梗阻等输尿管镜碎石术（URL)•输尿管镜是一种由导光纤维及工作通道组成的纤细内窥镜，直径只有2～3.5mm，可直视下碎石和取石。一般情况下给输尿管结石病人麻醉，病人无痛觉后，医生将输尿管镜从尿道插入膀胱，后进入输尿管腔内，直视下到达结石部位，用气压弹道碎石器或钬激光把结石击碎、取出，整个过程大概只需30～50分钟。对于输尿管狭窄或是输尿管息肉者，可同时予以治疗，一次性完成去除结石和扩张输尿管通道的目的。适应症•1、中下段输尿管结石;•2、泌尿系平片不显影结石;•3、上段输尿管结石;ESWL无效者;•4、ESWL治疗所致“石街”•临床上输尿管镜应用最广泛的是诊断和治疗输尿管结石，尤其适用于保守治疗失败、体外冲击波碎石定位困难或治疗失败、肾结石碎石后输尿管“石街”形成排出困难者。目前本科室微创治疗开展成果•一.目前已做手术项目•1.微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）•2.经输尿管镜碎石取石术（URL)•3.经输尿管镜膀胱腔内碎石取石术•4.微创经皮肾肾囊肿穿刺引流术MPCNL具体手术病例介绍•以上是一组经皮肾镜手术效果对照。图中在患者左肾见一6cm×7cm大小结石。我们通过单通道，一次性达到结石彻底清除的目的。URL手术病例较为复杂病例手术•患者，女，72岁。因腰腹部疼痛4天，加重1天有120急诊入院。既往曾行体外震波碎石及口服中草药治疗。入院诊断：1.左输尿管下段结石并左肾重度积液。2.左肾结石3.尿路感染。完善术前准备后行左侧输尿管镜碎石术，术中见左肾积脓。经抗感染治疗7天后再次行左肾经皮肾镜碎石取石术。术后患者恢复良好，痊愈出院•患者，男，33岁。因反复双侧腰背部疼痛不适2年余来院就诊。入院后诊断：1.右输尿管下段结石。2.左肾结石。在完善相关检查后同时行右输尿管镜碎石取石术+左侧经皮肾镜碎石取石术。患者术后恢复良好痊愈出院。患者，男，46岁，因反复背部酸胀伴血尿3月余来院就诊。入院后诊断1.右侧输尿管上段结石并右肾重度积水。2.左肾结石并左肾积水。3.肾功能不全。分期行双肾经皮肾镜碎石取石术，术后肾功能恢复，余8月10日返院行左肾2期手术。术后7天查肾功能正常，痊愈出院。右输尿管上段结石手术前后左肾结石手术前后•患者，男，63岁，因反复左侧腰背部疼痛20余年，右侧输尿管切开取石术后50天入院。曾先后在汀州医院，龙岩市第一人民医院就诊。入院后诊断1.左肾结石。2.右输尿管切开取石术后。3.高血压Ⅲ级（极高危组）入院查肌酐160mmol/l。行左肾经皮肾镜碎石取石术，目前仍在院治疗，病情稳定。手术前后对比目前病例完成数及质量•1.自4月份至今已完成手术62例•经输尿管镜碎石取石术32例•微创经皮肾镜碎石取石术23例•经输尿管镜膀胱腔内碎石术2例•经皮肾囊肿穿刺引流术4例•1.处理孤立肾病人手术8例•2.结石引起急性肾功能衰竭病例1例•3.梗阻引起肾功能不全病例5例•目前完成手术中均未出现典型手术并发症，手术治愈率达91%。出院随访病人均恢复良好结束语•推荐微创治疗•尿石症的微创治疗•---我们追求的目标•谢谢！