医疗服务质量监控与持续改进

医疗服务质量监控与持续改进南方医科大学珠江医院张梅霞二0一三年六月二十八日南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授主要内容基本概念体现医疗质量的载体医疗质量控制的重要性监控策略与持续改进方法南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授一、基本概念质量医疗服务质量医疗安全质量控制南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授质量质量（Quality）即本性(nature)的意思。质量——品质质量——诚信质量——符合要求南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授一、基本概念质量医疗服务质量医疗安全质量控制南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授医疗服务质量对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守良好的执业规范，达到预期的效果。————JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizationJCAHO南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授一、基本概念质量医疗服务质量医疗安全质量控制南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授医疗安全：指病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授一、基本概念质量医疗服务质量医疗安全质量控制南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授医疗质量控制是集合全院全员的智慧和经验，灵活应用组织体系，促进医院内所有的人、事、物之改善，而达到最快捷、最有效的服务，满足患者之需求。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授质量控制质量意味着符合要求，不是好质量是通过预防获得的，不是发现和改正质量有一个零缺陷工作标准，不是可接受的不符合要求的水平DoThingsRightTheFirstTimeZeroDefect南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授独立性医疗服务的产生和医疗过程是在同一时间完成，患者参与其中医疗服务的各项工作多是在没有外部监控条件下独立完成医疗质量取决于服务人员素质、时间、地点和方式.服务在被购买前看不见、尝不着、摸不到、闻不出医疗服务医疗服务的四个特性不可分性可变性无形性南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授二、体现医疗服务质量的载体病案计算机信息服务流程沟通技巧……南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授三、医疗质量控制的重要性南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授美国前十位死亡原因统计南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授不良事件2.9%-3.7%可预防70%有可能预防6%其它24%美国医学研究所和疾病预防控制中心统计结果这些不良事件花费美国财政170亿～290亿美元/年南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授1起重大事故29起轻微事故300起未遂先兆1000起事故隐患海恩法则——飞机涡轮机发明者、德国人帕布斯·海恩南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授四、监控策略与持续改进方法建立质量监控组织架构建立质量监控方案确定质量监控指标体系确定考核标准与评价方法建立科学的监控手段与持续改进方法南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【Ｃ】1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2．根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。4．定期分析医疗质量评价工作的结果。5．有履行指导、检查、考核的工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2．有多部门质量管理协调机制。3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授4．1．2．1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。【Ｃ】1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。3．各委员会有明确的职责与人员组成。4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授宏观——制度落实检查、评价、督促整改落实制度、规范、指南检查、监督、指导本病区诊疗，保证质量安全***（一）医院三级质量监控组织架构自觉落实岗位职责制度、规范、指南——质量安全基础南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授院长质量监控部门医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会护理质量与安全管理委员会输血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会伦理委员会医学装备委员会医疗器械临床应用安全管理委员会消防安全管理委员会医务处信息科护理部输血科药剂科医院感染管理科医务处设备器材科设备器材科保卫处各科室决策层执行层控制层南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授第十一条输血科及血库的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）【Ｃ】1．有采集血标本的流程。2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）【Ｃ】1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）【Ｃ】1．医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授预定接收入库储存出库知情同意取血输注记录疗效评价护理申请单医疗发血单相容性检测输血科临床科南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。【Ｃ】1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。南方医科大学珠江医院制作人：张梅霞教授卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知卫医政发〔2011〕11号第七条二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护