出院病历管理流程方案

1上海爱以德护理院出院病历管理流程方案（讨论稿）为保证临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量；适时实行费用网络预审，提高工作效率；完善病历交接流程并及时质控，提高了病案的归档率和归档质量；降低（或取消）终末病历返修率，现对我院出院病历管理流程做以下规范。。一、出院病历流程医生商定出院，通知护理、医保科准备（出院前一天）↓下“今日出院”医嘱（当日10点前）↓医生整理并打印出纸质病历；交护理核对费用并打印医嘱、体温单、护理记录及辅助检查报告（出院当日）↓医保科网络审核费用（合理性）（出院当日或前一日，审核后告知医生可否结算）↓结账室进行患者审核结账（出院当日）↓科室质控病历后交医务科（出院第三日前）↓医务科收取纸质病历审核，病历返修或归档（出院第三日）2注：结账室、医保科对电子病历费用进行网络预审。二、关键时间点（实行24小时制）1．患者入院时间：为患者真实的入科时间；入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间；入监护室实施抢救的患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。2．出院前一日8:00～10:00查房时，商定病人是否明日出院。如确定明日出院，医生通知护理、医保、收费准备结算。可能死亡的病人在病重（病危）时进行通知。医生、护理同时整理出院医疗文书及与费用相关的检查、检验、治疗项目的单据、费用等3．病人出科时间：出院当日10：00～12：00，护士在计算机上将病人信息提交出科。4．病人结账时间：出院当天10:00以后，医保患者医保科审核后结账。5．执行科室记帐截止时间：病人费用结算之前。6．医务科（病案室）收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。7．科室完善病历时间：下“今日出院”医嘱～出院第三日17:00。8．质控科检查病历时间：全程。9．结账室审核出院费用时间：出院当日。10.医务科收取纸质病历审核后做出是否返修，然后交医保科审核再归档。11.检验、检查等辅诊科室，每日16:00前完成当日住院病人计费工作（涉及检验科、放射科、超声、病理、核医学、手术室等科室）。并将报告发至相关科室。不能完成报告的，请与相关科室说明原因并做好备忘记录一边事后解决完成。三、各相关部门工作流程图(一)临床医疗下“今日出院”医嘱↓完成电子病历首页，开具“出院证”等3（出院当日）↓质控病历（出院前～出院第二日）↓整理纸质病历交办公护士（出院第三日之前）(二)临床护理提取“今日出院”医嘱，通知医保科预审核（出院当日）↓审核出院患者费用，及时补记漏费（出院前或当日）↓质控并打印体温单、医嘱单、护理记录单（出院当日）↓将出院患者信息出科（出院当日）↓与医务科（病案室）交接纸质出院病历（出院第三日）（三)结账室接收“出院证”等资料（出院当日）↓网络审核费用（出院前或当日）↓办理结账（出院当日）4（四）医保科接收医保患者出院通知以后（出院前或当日）↓网上审核医保费用（出院前或当日）↓办理医保患者结账（同意结算）（出院当日）（五)医务科（病案室）签收与质控科室提交的病历（出院第3日）↓病历审核（需返修时提出返修意见，合格后再交医务科）（出院第4～5日）↓病案工作（出院第6～7日）（首页质量、病历装订、病历分类编码、首页信息录入）↓患者复印病历（出院第7天以后）（六）质量管理科住院医生运行病历上级医师科室质控科主任质控组长核心制度检查质控科（医务科）环节质量检查终末病历医务科（病案室）质控（取消返修）病历抽查5四、注意点1、医生应尽早得知病人的出院信息，以及病重病危病人死亡的可能性，做好重点病人的医疗文书整理，并通知护士对该病人进行补记漏费、核对医嘱及报告单等护理文书整理；同时告知医保科进行该病人的网上预审核。2、重在运行病历的质控监管，争取终末病历无修改。3、不能提前确定出院信息导致治疗项目、检查项目、医保审核、费用核对等不能完成的，进行结算后审核，不合格的进行返修。本条只作为流程规范前的补救措施，不作为正常流程。