跟骨骨折

跟骨骨折关节外科胡伟全跟骨骨折为跗骨骨折中最常见骨折，约占全部跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%-45%伴有跟骺关节损伤。病因通常为高能量损伤，约75%为高处坠落伤，为足跟着地后遭受撞击所致，其他如车祸，挤压伤，运动伤。预后差，因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，且后遗症多，预后差。跟骨骨折后，足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀、压痛，张力性水泡，骨擦感，患足畸形。有足跟着地的外伤史及足跟疼痛时，即应怀疑跟骨骨折。跟骨解剖学特点跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为125-145度。跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟骨结节关节角（Bohler角），正常为27-40度，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷通常用来确定骨折类型及严重程度。判断预后情况及指导手术方案•Broden’s位X-ray片：下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒成45度，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。分型一、不波及跟距关节的跟骨骨折1、跟骨结节纵行骨折：多为高处坠落伤，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧粗隆起部收到剪切外力所致，很少移位，一般不需处理。跟骨骨骺分离：系骨骺未闭合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明显的向上移位，如不整复则跟骨底不平，影响步行或站立。复位：屈膝，克氏针行跟骨结节牵引，助手固定足部，方向为先向后牵拉，使骨块分离后再向下牵拉。长腿石膏固定患足于跖屈、膝略屈曲位4周，必要时将克氏针封在石膏内，1周后拔出克氏针，改短腿石膏，再固定4周。2、跟骨结节水平（鸟嘴样）骨折为跟腱撕脱性骨折的一种，如撕脱性骨折块较小，不至于影响跟腱功能，如骨折块超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重，可手术复位，螺丝钉固定。术时可行跟腱外侧直切口，以避免手术疤痕与鞋摩擦，术后用长腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱处于松弛状态。3、跟骨载距突骨折：为足内翻时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，一般移位不多，如有移位，可用大拇指将其推归原位，短腿石膏固定4-6周4、跟骨前段骨折：较少见，损伤机制为前足强烈内收加上跖屈，其是分叉状的跟舟跟骺韧带，在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱性骨折的作用。故足的跗中关节扭伤后出现跟骺区疼痛应摄X线斜位片，以排除跟骨前上突撕脱性骨折，这类骨折极少移位，短腿石膏固定1-6周即可。5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，亦为高处坠落伤。正位片：骨折线从内后斜向前外，但不通过跟距关节面。轴位片：跟骨体两侧增宽。侧位片：跟骨体后一半连同跟骨结节向后移位，使跟骨腹面向足心凸出成摇椅状，跟骨结节上移，减弱了腓肠肌的张力，直接影响跟腱的作用，跟骨结节关节角可以变小，消失或成负角。复位：双手掌鱼际部叩挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后小腿石膏固定4-6周。牵引复位角度及宽带恢复较好，但常残留跟骨痛。不建议。二、波及跟距关节的骨折分型Essex-Lopresti分型1型：未累及距下关节（包括跟骨结节骨折和跟骺关节的骨折）2型：累及距下关节，其原始骨折线多经过距下关节后半部及内侧部，根据继发骨折线的走向，又将其分为舌形骨折及关节面塌陷骨折。a，暴力通过距下关节，产生原始骨折线；b，舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显；c，舌形骨折，骨折前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位；d、塌陷形骨折，继发性骨折线经过体部走向关节后面，无明显移位；e、塌陷形骨折，关节面骨片移位，陷入跟骨体松质骨内；f、塌陷形骨折，原始骨折线分离Sanders分型Sanders分型：基于冠状面CT扫描，在冠状面上选择跟骨后距关节面的最宽处，从外向内将其分为三部分（A、B、C）,三部分关节面骨折块和两部分载距突骨折块。1型：无移位的关节内骨折；2型：跟骨跟骨后关节面为两部分骨折，移位＞2mm，根据原发骨折线的位置又分为2A,2B,2C；3型：跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为3AB,3BC,3AC三个亚型，各亚型均有中央塌陷骨折块；4、跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包块严重的粉碎性骨折。适应症•后关节面移位骨折，一般认为Sander分类中2部分及3部分移位骨折，Essex-Lopresti分型的B型及C型。总之后关节面移位超过3mm者。•跟距角＜10°或完全消失者。•跟骨严重畸形，跟骨增宽，短缩及内翻畸形的骨折，后关节面高度比正常少10%以上，或轴位片患者跟骨最宽度比正常增加10%宜手术•严重粉碎性骨折跟骨骨折的复位内固定要求•准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位；•恢复跟骨的整体外形和长宽高等几何参数；•恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；•恢复跟骨交叉角（Gissane角），跟骨结节关节角（Bohler角）和后足的负重轴线。•固定应可靠，稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵直，同时应减少软组织损伤及切口并发症。•后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关。术后患者有不良主诉的原因，主要与距下关节不平整有关，而非跟骨结节关节角（Bohler角）的恢复不良。距下关节面不平整＞1mm较关节面平整者功能差，而跟骨结节关节角（Bohler角）只有相差40%以上时才有明显差别。•距下关节面术后的状态是判断预后的最重要指标。•有人主张后关节骨折台阶＞1mm均应手术治疗一、保守治疗（休息、冰敷并抬高患肢）适应症：骨折粉碎严重而无法复位；局部软组织条件差；患有严重全身性疾病；有手术禁忌症或年龄较大的跟骨骨折患者。二、闭合复位石膏外固定术适应症：部分关节外跟骨骨折，无移位或移位很小的关节内骨折，有手术禁忌症或作为手术治疗的临时处理手术治疗术前准备1、跟骨正侧位、轴位片，Broden位X线，三维CT2、正确评估局部软组织情况和全身损伤：①开放伤按开放性骨折处理；②浅表感染在处理局部创面同时应用抗生素；③水泡抽出后包扎，冰敷、抬高患肢、消肿药物、踝泵或间歇性充气脚踏加压器消肿；④禁止吸烟手术时机的选择一、急诊手术优点：骨折线清晰、复位准确性较高，住院时间短；缺点：出血多、皮肤准备不充分，创口易感染；适应症：跟骨严重粉碎，就诊较早，伴足部骨筋膜室综合症，有软组织嵌入的闭合性骨折及不很严重伤后6小时开放性跟骨骨折。二、伤后3-7天（具有急诊手术及急诊延迟手术的优点）适应症：骨折不很严重，局部软组织条件好，肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。三、急诊延迟手术（1-2周）优点：骨折线清晰，出血少，感染相对少缺点：骨折压缩严重者跟部皮肤可发生不同程度的挛缩，复位后出现皮肤相对缺损，创口缝合困难，易发生创口愈合困难、裂开和感染。(术前将足置于轻度内翻跖屈位，以保持跟骨短缩后皮肤的张力)四、延迟手术（2周以后）软组织并发症高，骨折复位困难，手术效果不理想。•2/3以上闭合性骨折也伴有软组织相当程度的损伤手术入路一、外侧入路外侧斜形直切口：软组织剥离相对少，创伤小，但易损伤外侧血管、腓肠神经。外侧扩大“L”形切口：切口较长，创伤相对大，但损伤上述外侧结构的机会少，比较符合跟骨外侧解剖的特点（目前最为常用）外侧入路：切口始于外踝上3-5cm，跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第5跖骨基底近侧1cm。•在其纵向部分，腓肠神经行走于腓骨长肌腱的后缘，在其横向部分，外踝尖与第五跖骨基底的连线和切口相交处为腓肠神经的走形点。•用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，弯曲牵开暴露内侧入路•由内踝尖与跟骨连线中间作长10-12cm横切口，此切口在胫后血管神经束表面，将皮肤牵开，并向下牵开踇长展肌，显露跟骨内侧壁及载距突。•优点：可以很好地显露跟骨的内侧壁，清楚地观察内侧骨折线，比较容易测量跟骨高度，容易复位载距突骨折块，切口并发症少，跟骨钢板可以直接固定在内侧较厚的皮质上•缺点：易损伤血管神经，尤其其胫神经跟骨支，跟骨后关节面及跟骨前部及跟骰关节难以处理，内侧空间有限，固定效果都不可靠，破坏内侧骨折块的组织结构，使其不稳定。适应症：以跟骨内侧为主的关节外骨折，载距突骨折，简单的关节内骨折和部分内侧壁膨胀出者。载距突入路入路:载距突位于内踝尖下方2cm，远侧1cm处，于载距突上方做一3-5cm的水平直切口，牵开附近肌腱，即可显露载距突，胫后神经血管束并不需常规显露。适应症：仅适用于单纯载距突骨折的复位及内固定。或作为外侧切口的辅助切口。内外侧联合入路优点：既可以直接暴露内侧壁骨折块和后关节面，又可正确复位载距突骨折块，操作方便。缺点：软组织损伤严重，创伤大，有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。适应症：同时伴有跟骰关节、距下关节和载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。微创技术一、经皮撬拨复位内固定适应症：移位的两部分跟骨关节外骨折，跟骨舌型骨折（关节内骨折，多点撬拨）优点：降低软组织并发症的风险，手术时间短、损伤小，操作简单、费用低廉，且可以在术中透视辅助下直接评估跟骨结节关节角（Bohler角）复位情况缺点：适应症窄，对跟骨宽度恢复比较困难，不能很好纠正畸形，常遗留不同程度的跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛和腓骨长肌腱炎小切口（后侧小切口、跗骨窦小切口、外侧小切口）•后侧小切口：跟腱与外踝尖之间，向远延伸至距跟关节优点：软组织切开少，不损伤重要结构，且对后关节面暴露良好缺点：适应症较窄，仅对后关节面或结节部骨折移位的患者有效•跗骨窦小切口：外踝下跗骨窦水平6cm弧形切口，平行于腓骨长短肌腱。优点：有效避免切口并发症和术后肿胀的发生缺点：暴露明显不足，限制和影响了骨折复位及内固定的放置，仅适用于Sanders1/2型跟骨骨折•外侧小切口（横斜型、纵行和“人”字型）横斜型：以外踝下2cm为中心且与后关节面平行纵行：跟腱与外踝尖连线的中点“人”字型：自外踝尖上方3cm，沿腓骨后缘至外踝尖，再至第4跖骨基底部外固定架适应症：粉碎性跟骨骨折关节面难以解剖复位者，开放性骨折软组织损伤严重者，局部软组织条件不允许切口复位者，多发创伤或全身情况差者关节镜辅助下复位•优点：简便省时，可实时监测关节腔内未处理，进一步提高复位质量•缺点：适应症较窄，关节面粉碎骨折操作难度大经皮球囊扩张复位复位不良•距下关节面：以距骨关节为模板，通过跟骨外侧壁骨折缝隙，用小骨剥离器向上顶推跟骨关节面骨折至距骨关节面，以克氏针临时固定；•跟骨内侧壁的复位情况影响到跟骨宽度和外翻形态的恢复：反复进行轴位透视，必要时加用跟骨内侧辅助切口固定不良•粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨•应保证一枚螺钉从后关节面下自跟骨外侧壁斜向内上方固定至载距突皮肤坏死及不愈合•坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关•尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。•术中对皮瓣牵拉不易过重，避免反折•术后适当固定并抬高患肢、必要时应用红外线或超短波理疗。•拆线时间可延长至术后三周•出现切口皮肤坏死或不愈合时，可待肿胀消退后，根据切口外露面积大小采取直接缝合、有利皮片或皮瓣转移。感染•软组织要充分覆盖钢板及螺钉，避免外露。有效覆盖钢板和螺钉是防止跟骨骨折术后感染的重要措施•切口上下端放置引流，既能防止血肿形成感染，也有利于肿胀消退•不能一期缝合或术后发生皮肤坏死和不愈合者，需及时更换敷料，保持创面干燥腓肠神经损伤•腓肠神经损伤后引起的疼痛时，可采取服用止痛药物、局部封闭等措施治疗，无效则考虑手术处理，行神经松解、神经瘤切除术及相应的残端处理，亦腓骨长、短肌腱损伤•术中需注意保护肌腱腱鞘，观察外膨的跟骨外侧壁的复位情况以及钢板与螺钉是否突出等•术后