《2020ACR痛风管理指南》

《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：➤1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）➤有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）➤痛风频发（＞2次/年）。（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD3期）、血尿酸（SU）9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：➤强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD3）。（证据级别：中）➤强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。（证据级别：中）➤强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）➤建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。（证据级别：中）➤同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。（证据级别：中）➤持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）3.ULT起始时机当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。对于正在接受ULT患者，强烈建议：➤对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。（证据级别：中）➤对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为＜6mg/dL（360umol/L），并予以维持。（证据级别：高）➤对于所有接受ULT治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供ULT剂量管理的增强方案，以优化治疗目标策略，包括如患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）4.ULT持续时间相比于停止ULT，有条件推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常低）5.ULT具体药物的使用建议别嘌醇：➤有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）➤有条件推荐，其他种族或民族的患者起始别嘌治疗前不进行HLA-B*5801的普遍检测。（证据级别：非常低）➤强烈建议别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。➤有条件推荐，对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，推荐进行别嘌醇脱敏。（证据级别：非常低）非布司他：➤有条件推荐，对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。（证据级别：中）促尿酸排泄药：➤对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件推荐不进行尿尿酸的检查。（证据级别：非常低）➤有条件推荐，对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。（证据级别：非常低）6.何时考虑更改ULT策略？➤如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍＞6mg/dL（360umol/L）并且痛风仍频繁发作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。（证据级别：非常低）➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，非转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗。（证据级别：中）7.痛风急性期管理➤痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物。（证据级别：高）➤当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）➤痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）➤如由于不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，有条件推荐使用IL-1抑制剂。（证据级别：中）➤对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）8.生活方式管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：➤限制酒精摄入。（证据级别：低）➤限制嘌呤摄入。（证据级别：低）➤限制高果糖谷物糖浆摄入。（证据级别：非常低）➤建议超重/肥胖患者减重。（证据级别：非常低）➤不推荐使用维生素C补充剂。（证据级别：低）9.同用药物的管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：➤可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（证据级别：非常低）➤可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan）作为降压药。（证据级别：非常低）对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件不推荐：➤停止低剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时）。（证据级别：非常低）➤在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物（如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等）。（证据级别：非常低）