椎管内占位

神外二科王茹/马梦琳2020/7/7概述椎管内占位性病变主要是椎管内肿瘤，还有少数有占位效应的非肿瘤性病变（血肿、血管畸形和寄生虫感染等）。椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓邻近组织的原发性或转移性肿瘤。可发生于任何年龄，以20~30岁多见，除脊膜瘤外，男性多于女性。2020/7/7成人脊髓的平均长度约为40~45cm，占据椎管全长的2/3，所以脊髓节段的位置比相应的脊髓高，它分为3段：颈段、胸段、腰骶段。‘脊髓由三层被膜包绕，由内向外依次为软膜、蛛网膜、硬脊膜。2020/7/7分类硬脊膜外肿瘤（位于椎管内、硬脊膜外）多为恶性肿瘤髓外硬脊膜内肿瘤（在脊髓外，硬脊膜内）多为神经纤维瘤及脊膜瘤髓内肿瘤（在脊髓实质内）多为胶质瘤2020/7/7临床表现随着疾病进展，可将症状演变分为3期：1．刺激期疾病早期椎管内病灶占位较小时，主要表现为相应结构的刺激症状（疼痛、感觉麻木或感觉异常）。2．脊髓部分受压期随着疾病的进展，肿瘤变大，出现压迫脊髓的感觉、运动束可表现为运动障碍（脊髓半切综合症）。3．脊髓完全受压期疾病晚期脊髓完全受压时出现脊髓横贯性损害，表现为病变平面以下的感觉、运动丧失和自主神经功能障碍（瘫痪）。2020/7/7病例简述姓名：叶月祥性别：男年龄：53岁住院号：641019责任医生：丁学华责任护士：丁菲患者一年前无明显诱因出现双下肢内测胀痛，对称性，伴麻木、刺痛感，至小腿根部。平卧位及夜间症状明显。无间歇性跛行，无双下肢瘫痪。半个月前患者在当地医院查MBI提示“L4-5水平椎管内占位”。患者为求进一步诊治来我院。于2016年6月30日门诊以“L4-5椎管内占位”收治入院。2020/7/7入院首次评估自理能力评估评分100分疼痛量表（NRS）疼痛评分1分压疮评分34分跌到/坠床评分1分血栓评分1分营养评分0分康复功能筛选阴性护理：二级护理、普食，各项护理措施均已落实，入院宣教已做。入院生命体征：T36.5℃P80次/分R20次/分BP140/90mmHg。2020/7/7辅助检查MRI扫描：L4-5水平椎管内占位、腰椎退变胸椎定位片：腰椎序为列，部分椎体边缘骨质增生，回形针位于腰３，4，5椎体水平，椎旁软组织未见异常。ji'sui完善术前检查后于2016.7.1行“脊髓髓内肿瘤切除术”2020/7/7术后首次护理记录患者术中失血400ml，术中尿600ml，术中补液2100ml，遵医嘱转至监护病房21床继续治疗，患者神志清楚，身上带有负压引流球、深静脉置管、导尿管、镇痛泵。自理能力评分10分疼痛评估量表（NRS）疼痛评分0分压疮评分30分跌到/坠床评分1分血栓评分3分营养评分3分导管评分4分危重预警评分11分医院获得性肺炎评分5分肺栓塞危险因素评分3分护理：生活重度依赖，给予一级护理，禁食，持续吸氧，固定导管。2020/7/7用药抗炎：来可信、罗氏芬止血：苏灵2iu静推1/日护胃药：兰索拉唑30mg2/日调节激素：甲强龙静推1/日营养神经：腺苷钴胺静滴1/日2020/7/7护理诊断—术前舒适的改变与疼痛，肢体活动障碍有关知识缺乏缺乏疾病的相关知识2020/7/7护理措施1、协助患者完成各项检查。2、做好术前宣教和心理护理，目的是使患者消除紧张、恐惧心理，主动配合。3、指导术前病人轴线翻身以及床上大小便。2020/7/7护理问题脊髓功能障碍：与手术有关体温过高：与手术伤口、机体免疫力下降、感染有关。有导管滑脱的危险：与术后留置各类管道有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关排尿型态的改变：与留置导尿有关自理能力下降：与卧床、舒适状态改变有关2020/7/7护理措施：脊髓功能障碍（1）给予舒适体位，使肢体处于功能位（2）卧硬板床，帮助患者每2小时翻身，翻身时头、颈、躯干呈一条直线，采用轴线翻身，避免推、拉、拖动作。（3）保持负压引流管通畅，妥善固定好导管，观察引流液的颜色、性质和量。（4）监测生命体征，神志瞳孔的变化，尤其是呼吸，保持呼吸道通畅。2020/7/7体温过高（1）遵医嘱使用消炎药，如：来可信、罗氏芬（2）做好预防其他感染的各项措施，做好消毒隔离，避免交叉感染。（3）保持皮肤干燥，经常翻身按摩，防止皮肤破损。（4）加强病人营养支持，增强抗感染的能抗力。（5）保持伤口敷料清洁，定期换药，如有渗出及时换药。（6）保持床单位清洁平整，勿压伤皮肤；勤洗澡，注意个人卫生。（7）加强病情观察、生命体征，每日测量体温，体温过高时，汇报医生，遵医嘱予物理降温或药物治疗，并及时复测体温。2020/7/7有导管滑脱的危险1.牢固固定各种导管，使导管各部衔接紧密。2.加强巡视，班班交班，妥善固定各导管，防止脱落。3.翻身或搬动病人前先妥善固定好各导管，以防牵拉时使导管脱出，注意保护各个导管，防止受压、扭曲、折叠。4.对情绪不稳定，躁动的病人在取得病人及家属同意后给予适当约束。2020/7/7有皮肤完整性受损的危险（1）指导并教会家属协助病人翻身，保证头、颈、脊柱呈一条直线，轴线翻身，避免拖、拉、拽。（2）保证营养充足（3）定时翻身，每两小时翻身一次，保持床单位干净、平整以及皮肤的清洁（4）安慰病人，减轻紧张情绪。排尿形态改变（1）向患者做好留置导尿管的健康教育指导。（2）合理饮水。（3）妥善固定留置导尿管，保持留置导尿管引流通畅，防止折叠、扭曲、受压。（4）观察尿液的颜色、量的变化，如有异常及时报告医生。（5）每周更换尿袋2次/周，会阴护理2/日。（6）增加营养，增强术后机体抵抗力。2020/7/7自理能力下降（1）协助患者床上擦浴，洗脸，刷牙。口腔护理2/日。（2）协助患者更衣，穿衣等活动，鼓励病人穿宽松的衣裤。（3）适当使用护理垫，保持床单位的干净整洁。（4）加强巡视，及时发现患者生活所需。2020/7/7潜在并发症椎管内血肿与术后出血、引流不畅有关脑脊液漏与术后伤口感染、愈合不佳有关便秘与长期卧床有关2020/7/7潜在并发症——椎管内血肿（1）手术术后去枕平卧6小时，防止早活动引起伤口出血（2）密切观察伤口敷料有无渗血迹象，观察伤口周边皮肤有无肿胀情况（3）观察引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化（4）遵医嘱监测患者的血压、脉搏和呼吸的变化（5）观察伤口有无渗血，肢体有无麻木加重，出血感觉障碍等，如有异常及时通知医生（6）重视患者主诉并及时倾听患者主诉2020/7/7潜在并发症——脑脊液漏（1）观察伤口敷料有无渗血、渗液（2）观察引流液的颜色、性质、量（3）及时倾听患者主诉，有无头痛等不适（4）安慰病人，减轻紧张情绪。2020/7/7潜在并发症——便秘（1）多吃含纤维素搞得食物，如芹菜、洋葱、荞麦、豆类品，多饮水（2）可在病情许可情况下适当运动，教会病人提肛收腹运动，或顺肠蠕动方向做腹部按摩（3）必要时使用缓泻剂如开塞露以及甘油灌肠剂2020/7/7健康教育生活指导：加强康复锻炼；保持心情愉悦，学会自我放松和减压用药指导：遵医嘱按时按量服药，不可自行减量或停药。饮食指导：进食高热量、高蛋白、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇的食物，增强机体抵抗力，促进康复。复查:如果发现伤口有红肿热痛及时到医院就诊;术后3个月后定期复查。2020/7/72020/7/7