边缘性人格障碍概论

人格障碍中德心理医院吴江内容边缘型人格障碍的定义与诊断边缘型人格障碍的历史边缘型人格障碍的分型边缘型人格障碍的病原学因素边缘型人格障碍的机制和解释理论边缘型人格障碍的治疗引子边缘型人格障碍的生活就像一部电视剧，充满了戏剧性。因为情绪的不稳定性，人们感受到的是他们的不稳定和极端的愤怒。让这种混乱持续的是他们对人际关系的强烈需要，以及他们对其他人的看法会迅速的发生变化，天堂和地狱总在一念之间。当他们一个人相处的时候，他们会感受到难以忍受的孤独和空虚。在浪漫关系中，总是暴风骤雨式的热烈，纷纷合合总要消耗他们大量的精力。他们很难地知道正是因为他们戏剧性和强烈的方式才使对方离开。引子因饱受焦虑、抑郁、内疚和自卑的折磨，他们采取自我破坏性的行为以求摆脱，让自己放纵于药物和混乱的性关系中。有些会用切或烧的方式自残身体。因为没有成熟的自我同一性，他们生活的目标和价值波动不定，突然冲动地改变工作，不为所然地改变自己以前的观点。在倍感压力的时候，会使他们暂时地处在精神病的和分离的状态。边缘型人格障碍的定义与诊断边缘型人格障碍（borderlinepersonalitydisorder，BPD）是一种复杂和严重的精神障碍，其特征为情绪调节和冲动控制困难以及人际关系和自我意象不稳定。（Skodel，2002）DSM-Ⅳ的描述：一种人际关系，自我意象和情绪或情感的不稳定，并带有明显冲动性的普遍模式。这种情况从成年早期开始，产生的背景不一。以下5项。DSM-Ⅳ（l）发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。注：不包括第5项所指的自杀或自残行为；（2）人际关系的不稳定和紧张，交替地变动于极端理想化和极端贬低之间；（3）身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定；（4）至少在二个领域方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，例如，挥霍、性、药物滥用、鲁莽驾驶、暴食。注：不包括第5项的自杀或自伤行为；（5）反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或有自残行为；DSM-Ⅳ（6）由于显著的心境反应而情绪不稳定（例如，心境恶劣强烈发作，激惹或焦虑持续数小时，很少会超过几天）；（7）长期的空虚感；（8）不适当的强烈愤怒，或愤怒难以控制（例如：常发脾气、发怒、殴斗）；（9）短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。案例珍妮，25岁，由继母维拉带来做评估。“有时候她看起来很敬重我，但有时候又恨我入骨2，”维拉迷惑地说，“她知道我们爱她，她就这样不断重复。当事情真的变得很糟糕的时候，她会指控我们计划从她背后伤害她9。”很明显，珍妮在极力地抑制她的情感。当珍妮反复无常地爆发愤怒，指控他人，以及体验到遭背叛时，一开始平静优雅的举止会跑得无影无踪，珍妮的言行和愤怒很难让人把握6。案例珍妮是心理治疗的常客，据其继母反应，珍妮在她十来岁的时候住过一次院，并且接受过两次治疗，每次大约有一年的时间。珍妮有一次短暂的物质滥用史，包括大麻、酒、安非他明、摇头丸、LSD，前不久她还使用了可卡因。她以前的性活动很活跃，12岁时和她的表哥发生了第一次性交，并憎恨没有男朋友4。她的母亲在她9岁的时候，因肺癌去世。两年后，父亲和继母维拉结婚。珍妮的哥哥一开始就和继母的两个儿子相处得很好。案例珍妮对母亲的死和父亲的再婚反应复杂，退缩、愤怒和不断增加的极端行为。在一次试图自杀之后，珍妮离家出走，并因私带毒品而被捕5。家人认为她难以管教，在她14岁的时候，将她送往一所管教严格的寄宿学校住读。然后，她还是一次次地威胁要自杀，而且看上去没有生活目标和真正的价值3。案例珍妮有时候暴怒，不问青红皂白8，她刚从医院出来，因为她在和男朋友在去音乐会的路上，从男友的吉普车上跳了下来（以前她也这样做过）4，内脏受了一些轻伤。她声称，当时她和男朋友在争论一些问题，她认为自己是对的，并想离开他。她把男友描述万为一个“恶魔”。她显然很蔑视她的继母，在访谈的时候多次称继母为“恶毒的巫婆”。案例母亲的死和与父亲的疏远使她感觉自己内心是“中空”的7。她说，“有时候生活就像电影里的慢镜头，我像一个观察者，从外面麻木地看着发生的一切9。”有时她会用锋利的刀片划自己，“这样会很痛，但是我会从这种感觉中走出来。它会震动我的内心，把我带回现实。”影视作品Girl,interrupted《移魂女郎》或《女生向前走》（美国，1999）多轴诊断轴Ⅰ临床障碍轴Ⅱ人格障碍轴Ⅲ躯体情况轴Ⅳ心理社会和环境问题轴Ⅴ全面功能焦虑障碍情感障碍精神分裂症物质滥用进食障碍边缘型分裂型回避型依赖型反社会型表演型强迫型偏执型与诊断相关的医疗情况家庭教育职业经济条件全面的功能评估辅助诊断theStructuredClinicalInterviewforDSMPersonalityDisorders(SCID-II,1997).BorderlineFeaturesScaleofthePersonalityAssessmentInventory(PAI;Morey,1991).PersonalityDiagnosticQuestionnaire4thEdition+(PDQ-4+;Hyler,1994).WisconsinPersonalityDisordersInventoryIV(WISPI-IV;Klein&Benjamin,1996).BorderlineSymptomList(BSL;Bohusetal.,2001).McLeanScreeningInstrumentforBorderlinePersonalityDisorder(MSI-BPD;Zanarinietal.,2003).患病率及其他事实BPD在普通人群的患病率1～2%或0.7%（Torgersen，2001）。75%诊断为BPD的患者为女性（APA，2000）。尽管普通人群患病率不高，BPD占精神卫生系统住院病人的14%（Widiger，1989，1991），门诊病人的8%～10%（Widiger，1989，Modestin，1997）。在司法系统占60%～80%BPD患者占整个精神病治疗资源的9%～40%。诊断为人格障碍的病人中有30%～60%为BPD。患病率及其他事实伴随有或没有导致死亡的有意识和急性身体自我伤害行为，即自我伤害行为，据报占BPD病人的69%～70%。BPD的终生自杀率为8%～10%，占整个人群自杀者的7%～38%，其特点为高比率的自杀企图，非自杀性或有意识的自我伤害（APA，2000）尽管BPD自杀率与其它精神疾病相当，更多BPD有自残（self-mutilation）、自杀企图和反复的自杀姿态。BPD的共病现象（雪上加霜）大约有40%的BPD至少符合一项情感障碍的标准，其中31%符合重型抑郁，16%为心境恶劣，9%为双相Ⅰ型，4%为双相Ⅱ型（Skodol，1999）。409个门诊非精神病性病人，59个诊断为BPD，只有一个没有轴Ⅰ诊断，2/3的病人有三个或更多的轴Ⅰ诊断。61%被诊断为情感障碍，29%诊断为惊恐发作和广场恐怖，13%有物质滥用（ZimmermanandMattia，1999）。进食障碍和PTSD边缘型人格障碍的历史早期的精神分析师区分了三种不同程度的精神功能：正常的、神经症性、精神病性。精神病性的主体力比多完全撤回到自身，所以精神分析对其没有用处。早期的精神分析师就发现一些病人不能诊断为精神病，但是也不能进行分析。边缘型人格障碍的历史1938Sternborderline自恋、抑郁、易怒、自卑、运用投射机制和现实检验困难1942DeutschAsif人格空虚、缺乏自我、潜在的攻击、客体关系的匮乏和现实检验的保留1953Knigtborderline弱我表现在：次级思维过程、原始冲动的防御、现实的计划、客体关系的保存和适应能力。1967KernbergBPO自我弱小、初级思维、特殊的防御机制和病理性内化的客体。1968Grinkerborderline最早对BPD进行分型1980DSM-ⅢBPDDSM-Ⅲ-R（1987），DSM-Ⅳ（1994）边缘型人格障碍的分型按DSM-Ⅳ的九选五的标准，将有256种组合。研究表明，不是所有的BPD都是完全一样的，对不同的治疗反应也不一样。BPD的分型对病原学、诊断、预后和治疗都有指导作用。精神分裂症的分型横看成岭侧成峰描述性精神病学领域对BPD亚型的研究心理测量领域对BPD亚型的研究精神分析领域对BPD亚型的研究描述性精神病学领域对BPD亚型的研究在1968年，Grinker发现边缘性综合征具有4个基本特征：(1)慢性焦虑；(2)有缺陷的人际关系；(3)身份紊乱；(4)由于孤独而引起的抑郁。通过对这些资料进行群因素分析，他们将BPD分为4个亚群：接近精神病的边缘性障碍、核心边缘综合征、虚假人格和慢性焦虑及依赖性抑郁人格描述性精神病学领域对BPD亚型的研究Klein（1979）认为边缘性综合征由差异极大的个体组成的一个异质群体。边缘性综合征包括多个亚型，他描述了5个亚型：(1)情绪不稳定型；(2)对拒绝敏感的心境恶劣型(癔症样心境恶劣)；(3)慢性焦虑紧张状态；(4)同时伴有惊恐发作的恐惧性神经症型；(5)表演状态。他认为，边缘型人格障碍实质上属于情感障碍，是情感障碍导致了性格中特殊自我，而不是性格中特殊自我导致了情感障碍。描述性精神病学领域对BPD亚型的研究1990年，有学者根据89位住院BPD病人的病例资料进行因素分析，从病人的症状中发现3个因素，分别为：难以预测的自我破坏性(SDU)、易变性(V)和同一性紊乱(I)，根据病人的症状包含上述哪些因素，可以将BPD分为4个亚型：(1)高度不稳定型(包含V和SDU因素)；(2)认同紊乱型(包含I和SDU因素)；(3)严重受损型(包含I，V和SDU因素)；(4)未定型(只包含SDU因素)。这种分类指出了BPD的症状群中有一个核心因素，那就是SDU。描述性精神病学领域对BPD亚型的研究Oldham（2001）根据DSM-Ⅳ的诊断标准区分了五种类型：情感型：情感的不稳定和反复自杀，自残行为。情感障碍的亚型冲动型：自我伤害性冲动和反复自杀，自残行为。冲动型障碍谱系。描述性精神病学领域对BPD亚型的研究攻击型：强烈的愤怒和愤怒难以控制。生物学上决定的气质或早年创伤引起的。依赖型：发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。分离个体化阶段双亲对儿童自主的拒绝。空虚型：长期的空虚感和不稳定的自我意象。早期成长过程中，共情的缺乏和不稳定（镜映）。Publishedin2005byRoutledgeTaylor&FrancisGroupPersonalityDisorders：CurrentResearchandTreatmentsEditedbyJamesReich，P25情感失调和DSM-Ⅳ的比较BPD诊断标准情感失调特点极力避免被抛弃不安全的亲附不稳定的人际关系身份障碍同一性问题（认知）冲动自我伤害反复的自杀行为自我伤害情感不稳定情感的稳定性空虚感情感体验强烈的愤怒情感的稳定性短暂的偏执和分离认知失调描述性精神病学领域对BPD亚型的研究Zettel（2002）通过对适应能力、轴和轴的共病情况、情感调节以及家族史的测量区分了三种BPD的亚型：抑郁失调型狂怒失调型表演冲动型描述性精神病学领域对BPD亚型的研究根据与PTSD的相关性的分型根据自我伤害行为（SIB，SelfInjuryBehaviour）的分型根据与其他人格障碍相关性的分型心理测量领域对BPD亚型的研究由于边缘性病人表面上的正常性与潜在的极不正常性奇特地结合在一起，引起了相关研究者们的持续兴趣。进入1990年代，几位研究者应用心理测验工具，对两组被试进行了神经心理的研究。一组被试是由16位符合DSM诊断的BPD病人组成，另一组是由16位正常志愿者组成。分别对这两组被试进行神经心理测验。结果发现，BPD组在魏克斯勒记忆量表和数字符号量表中表现出了明显的缺陷。研究者得出结论认为，BPD病人可能有记忆和空间视觉加工方面的缺陷。心理测量领域对BPD亚型的研究O’leary等人又对BPD进行了4项对照研究，结果发现，BPD病