白血病病人的护理

血液系统疾病病人的护理白血病病人的护理学习重点学习难点白血病的致病因素、身体状况、护理诊断及护理措施。白血病的辅助检查、治疗要点。在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现特点，化疗不良反应的观察与处理。白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。概念第五节白血病病人的护理特点具有恶性肿瘤细胞的生物学行为分化障碍：停滞在细胞发育的不同阶段细胞增殖失控：大量克隆并抑制正常造血凋亡受阻：形成白血病细胞积聚浸润其他器官和组织四、病因及发病机制病毒因素：人类T淋巴细胞病毒-I（HTLV-1，1981鹿儿岛）电离辐射：长崎化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等遗传因素白血病分类急性白血病慢性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性单核细胞性白血病按自然病程和白血病细胞的成熟度分为：按白细胞计数分为白细胞增多性白血病白细胞不增多性白血病急性非淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病慢性粒细胞性白血病二、发病情况发病率(我国)：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。儿童以急淋多见，成人以急粒多见；慢粒以20-50岁成人多见，慢淋以50岁以上，尤其老年人多见急性﹥慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）【护理评估】详细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、染料或亚硝胺类物质；是否用过易诱发本病的药物，如细胞毒药物、氯霉素等，是长期服用还是偶尔服用；详细了解病人的职业和工作环境及家族史，既往用药情况以及是否有其他血液系统疾病。(一)健康史急性白血病一、临床表现1、与正常造血受抑制有关的表现2、与白血病浸润有关1、与正常造血受抑制有关的表现贫血发热出血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为：①约半数病人就诊时已有重度贫血；②呈正细胞正色素性贫血、与正常造血受抑制有关的表现贫血发热出血发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特点为：①半数的病人以发热为早期表现；②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染感染（急白）返回1、与正常造血受抑制有关的表现贫血发热出血出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍其特点为：①近40%患者以出血为早期表现；②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血（AL）③急早粒易并发DIC、与正常造血抑制有关的表现贫血发热出血返回急性白血病1、与正常造血受抑制有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。颈部淋巴结（急白）与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛也可出现其他骨关节的疼痛肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀皮肤真皮结节与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。二、辅助检查（一）血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低1*109或100*109。多数可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞。2.正细胞贫血3.不同程度的血小板减少,约50%60*109/L。二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象1.是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见Auer小体（AML）二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致三、处理要点（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理白细胞淤滞症血细胞分离机，单采清除过高的白细胞化疗药物和水化预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一有效抗生素使用三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L白细胞淤积时不宜立即输红细胞三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血浓缩血小板悬液，血小板＞20×109/L三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病多饮水或给予静脉补液碱化尿液和口服别嘌呤醇三、处理要点（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解治疗的起始阶段联合化疗，在较短时间内获得完全缓解方案：VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）DVLP：长春新碱＋柔红霉素＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗缓解后治疗目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射慢性白血病一、概述我国慢粒多于慢淋中年最多见，男性多于女性二、慢粒临床表现慢性期（稳定期）：1~4年起病缓慢早期：无明显自觉症状发展：乏力、低热、多汗、消瘦等代谢亢进加速期（增殖期）：数月~数年发热，骨、关节痛、贫血、出血加重，脾脏迅速肿大急性变期：数月加速期后几个月或1～2年进入急变期，其表现与急性白血病相似体征脾大：最显著体征1.巨脾，质地坚实，平滑，无压痛2.脾梗死：压痛明显，有摩擦音肝大胸骨压痛眼底出血白细胞淤滞症三、辅助检查血象骨髓象如果血小板明显下降，应该考虑慢性粒细胞白血病加速期或急性变期四、处理要点化疗：羟基脲干扰素适应于慢性期患者，疗程6个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用骨髓移植在慢性期缓解后尽早进行45岁以下五、白血病的护理诊断有感染的危险与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用有关自我形象紊乱与化疗药引起脱发有关有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关预感性悲哀与患急性白血病和感受到死亡威胁有关体温过高与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关口腔粘膜改变与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关营养不良改善，贫血纠正，不发生严重感染1能说出化疗的不良反应并积极应对2能接受患病现实，情绪稳定3活动耐力增强，日常活动后无不适感4【护理目标】六、白血病的护理措施一般护理饮食：◆选择胃肠道症状最轻的时侯鼓励病人进食，一般避免在治疗前后2小时；◆饮食以半流食物为主，富含高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，少量多餐，避免过甜、过油腻、产气、辛辣和高脂食物，并尽可能满足病人对食物的要求，促进食欲；◆进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。③当病人出现恶心、呕吐时不要让其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。④止吐药物：必要时，遵医嘱在治疗前1~2h给予止吐药物，根据药物的药理作用每6~8h给药一次，维持24h血药浓度，减轻恶心、呕吐反应的效果最好。⑤减慢化疗药物的滴速。⑥静脉营养：如胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早给予静脉补充营养。六、白血病的护理措施一般护理饮食：休息活动：代谢率高，适当限制活动体位：左侧卧位预防感染：保护性隔离---层流室消毒隔离环境、口腔护理、皮肤粘膜清洁卫生、肛周及会阴部清洁卫生层流室漱口液的选择与含漱的方法一般选用生理盐水、朵贝液等交替漱口厌氧菌感染选用1%-3%过氧化氢溶液真菌感染用1%-4%碳酸氢钠溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液溃疡疼痛严重者可在漱口药内加2%利多卡因每次含漱时间15-20min，至少每天3次促溃疡面愈合药：碘甘油、溃疡贴膜、锡类散、新霉素甘油等六、白血病的护理措施一般护理病情观察生命体征、白细胞计数感染征象、出血征象脾脏大小、质地六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理：合理选用静脉：注射部位从远端开始，每次更换注射部位，熟练的静脉穿刺技术，避免穿透血管；中心静脉或深静脉留置导管六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理：合理选用静脉：避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理合理选用静脉：避免药物外渗：化疗药物外渗的处理：疑有或发生外渗时，立即停止注入，不宜立即拔针，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸镁湿敷，可用普鲁卡因局部封闭紫外线照射，每日一次六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理骨髓抑制六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理骨髓抑制肝肾功能损害出血性膀胱炎---环磷酰胺末梢神经炎---长春新碱心肌及心脏传导损害---柔红霉素、阿霉素皮肤色素沉着、肺纤维化等---马利兰脱发的防护：1）化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及化疗可能会导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗疗程结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备。2）化疗期间预防或减轻脱发：如头置发带、头部使用海绵持续冷敷及使用冰帽等方法可使局部血流受阻或缓慢，以减少化疗药物对毛囊的抑制和损伤。3）出现脱发