《Morse跌倒评估量表》的使用

12020/7/8主要内容一、Morse跌倒评估量表的解读二、跌倒高风险的人群三、跌倒的伤害分级定义四、患者发生跌倒/坠床时的应急流程五、防范跌倒/坠床的管理制度六、跌倒/坠床数据收集表填写要求2�现况调查存在的问题护士对跌倒伤害的分级不清楚？对高风险评估率及跌倒评估率计算方式不明？对高风险的人群及评估时机不清楚？对患者跌倒后应急流程不熟？3�常用跌倒评估量表托马斯跌倒风险评估量表约翰霍普金斯跌倒风险评估量表Morse跌倒危险因素评估量表中文版Hendrich跌倒风险评估表注：目前我院使用的评估量表是Morse跌倒危险因素评估量表4�Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表（MorseFallSale，MFS）由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制该量表有明确的有效性和可靠性是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具5�Morse跌倒评估量表1.跌倒史、≥65岁以上或8岁、术后、产后（无0分，有15分）2.高（低）血压、严重贫血（无0分，有15分）3.使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；扶住墙/家具或其他物品行走（30分）6�Morse跌倒评估量表4.使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20分）5.步态、视力：正常/卧床不能移动（0分）步态虚弱/乏力（10分）；肢体功能障碍、残疾或视力损伤（20分）6.认知状态：量力而行（0分）；高估自已能力/忘记自己受限制（15分）7�如何正确评估？8�跌倒史跌倒史、≥65岁以上或8岁、术后、产后（无0分，有15分）跌倒史追溯期：近三个月内跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息在评估过程中仍需要注意，如向患者询问跌倒史时，患者不愿说出自己跌倒过，或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时，应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者9�高（低）血压、严重贫血评估：通过询问或查体获得信息高（低）血压、严重贫血（无0分，有15分）血压标准参考：血压高低评定的标准，与年龄没有关系，已由世界卫生组织（WHO）审定诊断标准是：高血压：血压高于160/95mmHg可疑性高血压：血压介于140/90mmHg(任何一项超过正常值）正常血压:140/90mmHg低血压目前还没有统一的国际标准，一般认为血压低于90/60mmHg(任何一项低于正常值）严重贫血：造成贫血的原因主要有红细胞过度破坏，造血不良和失血。重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白30克/升，常合并贫血性心脏病。10�使用行走辅助用具主要通过观察或询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力和平衡能力，从此来判断患者是否有跌倒的风险11�使用行走辅助用具1.使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助（0分）患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等2.使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院时带入行走辅助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力的缺失，需要使用助行器3.使用行走辅助用具：扶住墙/家具或其他物品行走（30分）指患者在行走及活动困难，需扶墙面或扶桌、床、椅、柜子等行走患者需在护理人员或家人的搀扶下进行行走12�使用麻醉、精神类药使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20分）镇静药：可致嗜睡、晕眩、精神错乱、认知障碍、运动失调、延缓反应时间降压药：可致低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌注，使肌肉无力、晕眩利尿药：增加患者如厕的频率，造成低血压、电解质紊乱。13�使用麻醉、精神类药使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20分）降糖药：可致低血糖症状、晕眩止痛药：降低警觉性，影响认知功能、有镇静作用，可致肌肉松弛、晕眩抗癫痫药：有镇静作用，可致嗜睡、晕眩、运动失调麻醉药：有镇静作用，可致肌肉松驰、血压降低、可逆性的意识丧失14�步态步态：正常/卧床不能移动（0分）步态正常，自然，肢体协调患者卧床休息，移动依赖车床或轮椅步态：步态虚弱/乏力（10分）因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力及双下肢乏力步态虚弱是指可自行站立，但行走时呈小步态或弯腰，或拖着脚行走的情况步态：肢体功能障碍、残疾或视力损伤（20分）患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾（包含视力、听力障碍等）患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢擅抖，难以移步15�认知状态认知状态评估：是通过与患者交流沟通，了解患者的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒的风险，从而使自己主动提高防跌倒意识认知状态：量力而行（0分）患者神志清楚，遵医嘱行为好，重视跌倒风险，量力而行认知状态：高估自已能力/忘记自己受限制（15分）患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、判断力下降）患者遵医嘱行为差，过于自信，高估自己的能力16�如何正确评估护士应在了解患者的病情基础上，通过仔细询问病人及家属，并结合患者的主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体评估评估的时机：1、新入院或转入的患者进行首次评估（8小时内），并记录于护理记录单上2、高风险的患者每周评估一次，中风险的患者每两周评估一次3、患者病情发生变化时/发生跌倒后及时再评估、并记录、追踪跌倒的情况17�评估表填写指引责任护士对新入院及转入患者进行首次跌倒风险评估确定为高危患者或非高危患者后，护士对患者或家属进行跌倒防范措施指引并签字，将评估结果记录于护理记录单上高度危险患者每周评一次，中度危险患者每两周评一次住院患者跌倒风险评估量表存放于病历中，责任组长每周不定期督查住院患者跌倒风险评估与防范措施落实情况高危患者床头悬挂防跌倒警示标识责任护士8小时内完成住院患者跌倒的风险评估18�防跌倒护理措施对患者、家属进行相关的健康宣教告知家属应有专人陪护尽量将患者安置距离护士站较近的病房床头挂防跌倒警示标识提供足够的灯光，保持病房及通道的通畅。及时处理病房内或走廊上的污渍，保持地面干燥将日常用品放置于患者易取的地方。教会患者使用床头灯及呼叫器等指导患者渐进坐起、渐进下床，离床活动时要有人陪同穿合适的衣裤及合适的防滑鞋加强夜间巡视，拉起两边床栏躁动的患者必要时进行约束19�预防跌倒三步骤评估----评估患者是否为跌倒高危人群评定----辨认容易导致跌倒的高危因子采取措施----发展适合个人的跌倒防范措施20�21�跌倒高危人群年龄≥65岁以上或8岁以下的患者过去3个月内有无跌倒史，或本次即因跌倒住院术后、产后或无痛人流患者警觉、定向力、安全意识减弱。肌力减弱或缺损者行动不便或步态不稳者（肌肉无力或软弱者）使用助行器（如拐杖、手杖或助步器）直立性低血压者认知功能缺损者（谵妄或失智症患者）狂躁患者及尿急患者药物使用者（如抗精神病药物、利尿药、强心药、抗心律失常药物）抑郁症患者既往有下列疾病：高血压、眩晕、帕金森病、肢体残疾、哮喘、骨折、贫血、梦游等22�23�跌倒伤害的分级跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国护理质量指标国家数据库（NationalDatabaseofNursingQualityIndicators,NDNQI)做出的分级定义：1.无：没有伤害2.严重1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等3.严重2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等4.严重3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。24�应急流程患者不慎跌倒/坠床护士立即赶到现场，同时派人通知医师初步评估伤情和紧急处理1.护士对患者情况做初步判断，如测血压、脉搏、心率、呼吸、判断意识2.为赶到现场的医师提供信息，协助医师检查，给予急救处理，对伤情做出初步评估3.病情允许，将患者移至病床或平车上进一步判断伤情和处理1.遵医嘱给予患者对症处置2.通知家属3.完成相关检查如X线摄片等，必要时请专科医师会诊，进一步判定伤情4.密切观察病情变化，加强护理，做好伤情及病情记录跌倒、坠床报告1.报告护士长，24小时内向护理部及相关领导汇报2.填写跌倒/坠床报告表，分析原因，提出改时措施，上报护理部25�防范患者跌倒/坠床的管理制度护理部、病区成立护理质量安全管理小组，对防范患者跌倒实行有效的指导和监控、培训、考核并有记录，每月、每季度对跌倒的数据进行收集、统计、分析、汇报。建立患者跌倒等意外事件相关报告制度、处理预案与工作流程。高风险患者使用危险因素评估表对患者进行评估，高危险患者（≥45分）每周评估一次，中危险患者（25-44分）每两周评估一次，床头悬挂“防跌倒/坠床”警示标识，护士主动告知患者和家属患者存在跌倒风险，及时定制防范措施，并做好交接班，将评估结查记录于护理记录单上。提供安全的就医环境，易跌倒处放置醒目防跌倒的警示牌等。做好护理安全管理工作，对新入院患者进行安全教育，易跌倒患者采取安全防范措施。26�防范患者跌倒/坠床的管理制度对跌倒/坠床高、中危险患者重点巡视并做好床边交接班，做到班班重视，护士要知晓患者跌倒不良事件报告及处理流程。对意识不清并躁动不安的患者，应使用床栏并有家属陪伴，对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事，如有需要让护士帮助。教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫系统告诉医护人员，给予必要的处理措施。患者不慎跌倒/坠床时，即按跌倒/坠床应急预案处理并及时通知医师，配合医师对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长，填写《护理不良事件报告表》，逐级上报，一般的在24小时内上报，严重者应立即报告。27�防范患者跌倒/坠床的管理制度护士长要组织科室人员认真讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。护理部或防跌倒小组对事件进行根本原因分析、补充改进并落实预防跌倒的措施，不断完善护理管理制度。28�跌倒/坠床患者统计表填写要求：由各科跌倒小组联络员填写在月底将跌倒/坠床评估人数、高风险人数、发生跌倒/坠床的人数及住院患者人日数进行数据收集统计，并计算出高风险评估率及跌倒/坠床发生率，上报跌倒小组。注：高风险人数：是指新入院存在风险的患者评估人数：是指新入院患者实际评估的人数29�每月跌倒发生例数登记表填写要求：各科跌倒小组联络员月底将跌倒例数及跌倒伤害程度进行统计，并将统计数据上报跌倒小组。30�跌倒/坠床患者监测统计分析表填写要求：1.由各科护长或跌倒联络员负责填写2.季度进行数据收集统计、分析，并做好整改措施及效果评价。31�谢谢聆听！32�转达护理工作精神，及整改措施。1、各种评估单（跌倒、压疮、ADL、深穿维护单等）及首次护理记录，组长需及时审核及签名。2、护理记录需实时记录，记录要求体现“问题—措施—效果评价”。3、护理记录时间需与医嘱执行时间保持一致性。4、药物试敏、导尿、插胃管（包括胃肠减压），电脑班不能代替执行者签名。谁操作，谁就要求在电脑上签名（执行时间、执行者），并记录（记录时间需与执行时间一致）。5、P、N谁班病人出院/转科/死亡，谁就要求完成病历的第一质控工作！！！特别是抢救病人，必须与医生记录保持一致，实时性记录，不能写回忆录！6、责任护士及组长需落实好宣教工作。7、P1班加班按6h/日补假。33�