脊髓损伤患者泌尿系管理指南 2018.08

解读《脊髓损伤患者泌尿系管理临床康复指南》廖利民，吴娟，鞠彦合，李建军等1.廖利民(1964-)，男，四川高县人，博士，教授、主任医师、博士生导师，主要研究方向：神经泌尿学与尿动力学；2.吴娟(1969-)，女，云南昆明市人，硕士，主任医师，主要研究方向：神经泌尿学与尿动力学；3.鞠彦合(1975-)，男，山东诸城市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经泌尿学与尿动力学；4.李建军(1962-)，男，山东荣城市人，硕士，教授、主任医师、博士生导师，主要研究方向：脊髓损伤康复学。主要内容•一、概述•二、SCI急性期的泌尿系处理•三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复•四、自主神经过反射的处理（略）•五、SCI后的护理•六、SCI后预期寿命一、概述•中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会、国际脊髓学会中国脊髓损伤学会及中华医学会泌尿外科学分会尿控学组的组织下，在国家“十一五”和“十二五”科技支撑计划的支持下，制定了针对脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南。•目的是为不同医疗条件下的临床医生在选择合理的诊断方法、治疗与康复手段，以及长期随访、并发症预防等方面提供参考。一、概述1.制定依据循证医学EBMCNKI和PUBMED近10年的中英文文献美国截瘫退伍军人协会2006年的成人脊髓损伤患者膀胱管理指南欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssocia-tionofUrology,EAU)2006、2008两版本的脊髓损伤相关的神经源性下尿路功能障碍诊治指南所应用的名词术语遵循国际尿控协会(InternationalContinenceSociety,ICS)和国际脊髓学会(InternationalSpinalCordSociety,ISCoS)推荐的标准化名词定义一、概述•脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是世界各国的高发病患之一，外伤性、医源性或血管源性等原因皆可导致脊髓损伤，呈现出高发生率、高致残率、高耗费、青壮年患者居多的特点。•脊髓损伤后可产生不同类型的下尿路功能障碍，脊髓不同节段的损伤均可对膀胱和尿道括约肌功能产生相应的影响。对下尿路功能障碍的不当处理会导致不同程度的上尿路损毁。一、概述•国际尿控协会将排尿功能障碍分为储尿期和排尿期两部分进行描述，并基于尿动力学结果，针对患者储尿期和排尿期的功能障碍提出一个分类系统。该分类可以较好地反映膀胱、尿道等下尿路的功能和临床症状，但没有反映上尿路功能状态。廖氏神经源性膀胱患者全尿路功能障碍分类方法对膀胱输尿管返流的分级参照国际返流分级标准•Ⅰ级：返流至不扩张的输尿管；•Ⅱ级：返流至不扩张的肾盂肾盏；•Ⅲ级：输尿管、肾盂肾盏轻中度扩张，杯口变钝；•Ⅳ级：中度输尿管迂曲和肾盂肾盏扩张；•Ⅴ级：输尿管、肾盂肾盏重度扩张，乳头消失，输尿管迂曲。肾盂输尿管积水扩张分度标准•1度：肾盂肾盏轻度扩张、输尿管无扩张；•2度：肾盂肾盏中度扩张、杯口变钝，输尿管轻度扩张；•3度：肾盂肾盏中度扩张和输尿管中度扩张迂曲；•4度：肾盂肾盏重度扩张、乳头消失，输尿管重度扩张迂曲。•上述肾盂输尿管积水扩张经常源自膀胱壁增厚导致的壁段输尿管狭窄梗阻。该方法最后对肾功能的损害程度进行分类。•上述分类方法有助于全面评估、了解、描述和记录脊髓损伤患者的上尿路与下尿路的病理生理状态及其变化，为进一步制定治疗与康复方案和随访，提供全面、科学和客观的基础。二、SCI急性期的泌尿系处理1.目的保证患者安全，及时排除尿液、预防膀胱过度膨胀、预防泌尿系感染、预防结石形成、预防尿道损伤。早期并发症的预防是下尿路功能成功康复的前提2.诊断脊髓损伤病变诊断脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍诊断（目前医院不能开展该项诊断）二、SCI急性期的泌尿系处理急性脊髓损伤后，大部分患者出现膀胱排空障碍，需要通过适当的方法安全地排空膀胱。常用的方法有经尿道留置尿管、间歇导尿(intermittentcatheterization,IC)、耻骨上膀胱造瘘等。3.处理措施3.1经尿道留置导尿急性期需抢救、手术、大量输液时短期使用，可作为最初48h的急救措施3.2耻骨上造瘘发展中国家治疗尿潴留和尿失禁的重要方法，急性期短期使用安全二、SCI急性期的泌尿系处理3.3间歇导尿建议尽早开始，协助膀胱排空的金标准。膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复。对于出现排尿功能障碍的早期脊髓损伤患者，应首先排除泌尿系器官的损伤(如膀胱破裂、尿道损伤等)，在生命体征稳定后，如果不存在间歇导尿禁忌症，应尽早开始间歇导尿。无菌间歇导尿急性期推荐清洁间歇导尿二、SCI急性期的泌尿系处理※间歇导尿前提条件：①有足够的膀胱容量、规律饮水利尿、保持24h最大尿量约1500-2000ml左右；②每4-6小时导尿1次，每次导出尿量≤500ml；③患者病情平稳，不需要抢救或大量输液※间歇导尿禁忌症合并尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿）；合并尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿；合并膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症；合并膀胱输尿管返流、肾积水；盆底肌或尿道外括约肌严重痉挛；严重自主神经过反射；严重尿失禁二、SCI急性期的泌尿系处理•无菌间歇导尿的要点包括：•①选择适当尺寸的导尿管：推荐使用12～14Fr的导管(女性可以选用14或16Fr)；•②无菌操作：尿道外口消毒后，经尿道无菌插管；•③充分润滑尿道：推荐使用润滑剂以避免发生尿道损伤等并发症；•④轻柔操作：缓慢插入导尿管，避免损伤尿道黏膜；•⑤完全引流尿液后，轻微按压耻骨上区，同时缓慢拔出导尿管，尿管完全拔出前夹闭尿管末端，完全拔出尿管，防止尿液返流。二、SCI急性期的泌尿系处理3.4自发排尿脊髓休克期过后，逼尿肌出现过度活动，建议尽早使用抗胆碱能药物（阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等），抑制逼尿肌收缩，保护膀胱。※急性期脊髓损伤患者，即使是不完全性脊髓损伤，大多不能产生自主排尿，严禁为了诱发自主排尿而进行的挤压、叩击膀胱等动作。二、SCI急性期的泌尿系处理4.泌尿系感染的处理4.1常见概念菌尿从中分离出细菌的尿液无症状性菌尿无临床感染症状的菌尿定植细菌存在泌尿系腔道但未引起组织侵犯的菌尿泌尿系感染细菌侵犯泌尿系任一组织症状性泌尿系感染出现发热、出汗、寒战、恶心呕吐、肉眼脓尿、膀胱痉挛、腹痛或肋脊角叩痛等症状的泌尿系感染二、SCI急性期的泌尿系处理4.2感染因素•脊髓损伤后泌尿系感染常见的易感因素有导尿管相关的细菌定植、膀胱内残余尿增多、膀胱内压增高、膀胱输尿管返流、机体防御能力下降、留置尿管对下尿路黏膜的损伤、长期卧床、喝水过少、并发尿路结石等。•导尿管相关性尿路感染是脊髓损伤后继发泌尿系感染的最常见原因。对于感染容易复发或伴有肾功能减退的患者来说，要警惕存在膀胱内压增高和膀胱输尿管返流的可能。二、SCI急性期的泌尿系处理4.3泌尿系感染诊断标准（卫生部）在临床诊断基础上，仍符合以下四个条件之一①清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CUF/ml,革兰氏阴性球菌菌数≥105CUF/ml②新鲜标本经离心应用相差显微镜检查在每30个视野中有半数视野见到细菌二、SCI急性期的泌尿系处理4.3泌尿系感染诊断标准③无症状性菌尿症患者虽无症状但在近期（通常为1周内）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养兰氏阳性球菌菌数≥104CUF/ml,革兰氏阴性球菌菌数≥105CUF/ml应视为尿路感染④耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白菌属、金球葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌二、SCI急性期的泌尿系处理4.4泌尿系感染治疗（1）无症状性尿路感染的治疗常规治疗：加强营养、增强自身免疫力，利尿、酸化尿液、定期更换或尽早拔除尿管、降低膀胱内压、避免输尿管返流、减少残余尿一般不需要抗菌药物治疗特殊情况下根据药敏结果适当治疗：病区内特殊微生物造成的院内感染，需控制性治疗；具有出现严重并发症风险的患者，如免疫功能缺陷；需泌尿系手术的患者等。二、SCI急性期的泌尿系处理（2）症状性尿路感染的治疗常规治疗抗菌治疗症状轻者口服给药，发热者静脉用药，轻症者通常治疗7天，重症一般14天无逼尿肌过度活动情况下每次导尿时膀胱容积不要超过尿流动力学检查确定的膀胱容积（通常≤400ml）,反之需使用药物增大膀胱容积感染较重者建议留置导尿管持续引流，消除残余尿，复杂性尿路感染要警惕膀胱压力过高，尿液返流，需定期行尿流动力学检查。二、SCI急性期的泌尿系处理4.5※尿路感染的预防尿管选择缩短留置导尿时间，尽早开始间歇导尿有明确的证据证明，选择合适的硅胶气囊导尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管表面生物膜沉积和延缓结壳效应的特殊涂层，可减少尿管所致的尿路感染。利尿保持饮水1500ml-2000ml/24小时留置尿管期间，如无特殊禁忌，建议患者保持饮水量1500~2000ml/24h以上，利尿产生的大量尿液具有尿路冲洗作用，能阻止细菌经尿管进入膀胱。间歇导尿期间，推荐定时定量饮水利尿（每日饮水计划表），约1500~2000ml/24h；同时配合定时翻身和主动锻炼，有利于排空膀胱，降低尿钙浓度，预防结石与感染。二、SCI急性期的泌尿系处理酸化尿液降低尿液pH值，酸化尿液，可有效抑制尿液细菌繁殖。维生素C、健康醋等抗生素预防不推荐预防性使用多数学者认为，使用抗生素可以减少无症状性菌尿，但对预防症状性尿路感染无明确作用；而且，应用抗生素预防期间，尿液细菌耐药发生率成倍增长，故不推荐使用。在局部应用方面，使用抗生素液冲洗膀胱和引流袋来预防尿路感染无明显效果，不推荐常规使用二、SCI急性期的泌尿系处理膀胱内高压及残余尿处理降低压力，减少残余尿脊髓损伤后如果多次出现尿路感染，首先要明确是否存在膀胱充盈期或排尿期压力过高、残余尿过多等问题。合理地降低膀胱压力，减少残余尿，可显著降低复发性尿路感染的机会。膀胱灌注或膀胱冲洗膀胱冲洗没有预防感染作用，反而有增加感染可能，不推荐使用•多项研究已证实，人工冲洗膀胱没有预防感染的作用，相反有增加感染的可能。•清洗尿道外口仅有清洁的作用。•有研究发现，常规冲洗膀胱可能增加输尿管返流，从而引发肾功能损伤的风险。因此，不推荐脊髓损伤急性期常规应用；但在出现脓尿、血尿、尿液浑浊或尿管引流不畅时则可以进行膀胱冲洗。•也有部分文献支持在慢性康复期膀胱灌注黏膜保护剂可修复黏膜表面受损的聚糖层，起到预防膀胱感染的作用。三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复1.目的长期目标：对患者下尿路功能障碍进行准确的评估和分类，发现并去除泌尿系损害的高危因素，制定恢复储尿及排尿功能的个体化方案。※首要目标：保护上尿路功能（保护肾脏功能），保证储尿期和排尿前膀胱压力处于安全范围内。次要目标：恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复•2.评估与诊断•2.1脊髓损伤后神经源性膀胱的诊断包括：•（1）导致膀胱尿道功能障碍的脊髓损伤病变的诊断•（2）尿量功能障碍和泌尿系并发症的诊断•（3）其他相关器官、系统功能障碍的诊断•2.2基础评估病史、症状、体格检查、辅助检查（尿液分析、肾功能、泌尿系超声-重点了解肾脏、输尿管、膀胱形态和残余）三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复2.3专科评估尿液细菌学检查泌尿系感染时的必做检查泌尿系平片(KUB)和静脉肾盂造影（IVP）肾、输尿管、膀胱形态以及分肾功能状态，明确有无泌尿系结石存在泌尿系CT能够明确肾脏皮质厚度、肾盂积水状态、输尿管扩张程度、泌尿系结石和新生物等异常，了解泌尿系统临近器官情况磁共振泌尿系水成像造影技术(magneticresonanceurog-raphy,MRU)可以清楚地显示肾盂输尿管扩张情况、输尿管走行和迂曲状态以及膀胱形态，无需使用造影剂，不受肾功能影响，为推荐检查项目。三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复核素检查包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分肾功能情况，明