手足口病的临床表现及诊断

手足口病临床表现及诊断咸阳市中心医院儿科刘彩娥手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）概述是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。病原学属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA20多种肠道病毒可致–柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。–埃可病毒4、6、9、11等型。–肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。–以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。EV71特点•EV71–较强的传染性：爆发、流行–较高的重症率和病死率–较为特殊的发病机制：病情加重突然–较难做到重症病例的早期识别EV71流行情况•2008年安徽阜阳、海南、广州、河北等•2009年河南、山东、等多地流行。民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性菏泽36例实验室检查100%为EV71阳性50℃以上高温会失去活性对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然稳定75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用对去氯胆酸盐等不敏感对紫外线及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性流行病学（一）流行概况1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型.1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。2008年中国手、足、口病报告情况2008年中国共报告手足口病病例489073例，发病率为37.01/10万重症病例1165例，占报告病例总数0.24%；死亡病例126例，死亡率为0.0095/10万，病死率为0.26‰丙类传染病发病数第三位，死亡数第一位2008年西安地区疫情：2008年以散发为主，全年报告手足口病7077例，死亡一例，病死率为0.01%；发病数较多的是城乡结合部的县区，我市报告发病率最高的则为流动人口较多的未央、雁塔和莲湖区；发病以5月、6月和11月为多；性别比为男/女为1.61/1，以2岁左右为高发年龄组；病原学检测：5-6月份柯萨奇A16阳性检出率高，10-11月检测的阳性标本中则全部为EV71；西安市的手足口危重病例和死亡病例均在10-11月发生。2009年疫情特点：流行早，范围比较广，农村疫点多，婴幼儿比例大。感染EV71病例所占比例明显高于去年；病例发生程度预示5-7月将迎来感染发病的高峰。（二）传染源和传播途径人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。（三）易感性一般人群对肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此人群可感染不同种类的肠道病毒而反复发病。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。因此，肠道病毒感染和手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率高。临床表现潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状。主要表现急性起病，发热和／或手足口疱疹。口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手脚掌、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。疱疹性咽峡炎。一般病例预后良好,多在一周自愈。3临床表现㈠疑似病例年龄5周岁以下,近3天内有发热病史,并有以下任意两项表现者:1.有咳嗽、呕吐等症状;2.出现精神差、易激惹、肢体无力及抽搐等神经系统表现;3.手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡;4.胸片异常;5.有上述类似病例接触史。（二）一般病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。(三)重症病例疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;5.外周血白细胞计数明显增高(15×109/L)或显著降低(2×109/L);6.血糖明显升高(9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。重症病例3岁以下多见；皮疹多不典型，可呈瘀斑瘀点。且数量少。病情进展迅速。多在病程2－5天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。重症病例（循环系统）面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。指（趾）发绀；出冷汗。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失。血压升高或下降。重症病例（神经系统）出现以下情况要引起警觉持续高热（时间≥3天，体温39℃以上）头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢体无力或出现急性弛缓性麻痹严重脑干脑炎呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止重症病例（呼吸系统—神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21~497.7肺部罗音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水肿2.72~3.573.7心血管心率快（180/min2.41.5~461.4花纹2.92~435.1四肢末端凉1.91~468.4PICU病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间12h～5d（平均2.1d）重症病例主要死因•神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）•呼吸循环系统：全部累及。•主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。•平均死亡年龄为1.5岁。01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例诊断临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。确定诊断病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！鉴别诊断水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。重症病例其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。重症病例早期识别•具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。–持续高热不退。–精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。–呼吸、心率增快。–出冷汗、末梢循环不良。–高血压或低血压。–外周血白细胞计数明显增高。–高血糖。特别提醒：提高诊断警惕性、及时识别出重症病例的早期征象和采取关口前移预防性干预措施是降低手足口病病死率的关键环节。多数病例是在病情加重后才转诊到有条件救治的医院，给进一步治疗带来重重困难，致使病死率居高不下。因此要想降低病死率，必须通过加强手足口病防治知识培训，提高基层医生的诊断警惕性，及早识别重症病例的早期临床征象，提高对病程进展的预见性，按照重症病例及时给予相应治疗。谢谢!