泌尿系感染

泌尿系感染周敏清华大学第一附属医院肾内科定义微生物感染引起的尿路炎症－尿路感染(UTI)，狭义指细菌引起者.感染可累及上、下泌尿道，临床上分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断，但婴儿期症状可不典型，诊断多有困难；慢性及反复感染者可导致肾损害。常见病发病率约占人口的2%易发生在年轻女性，己婚女性发病率为5%，孕妇细菌尿发生率达7%50岁以下的男性少见大多数尿路感染均有局部症状尿路感染分类按部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：非复杂性尿路感染复杂性尿路感染尿路感染的发生过程上行性：最常见细菌自尿道外口进入尿道、膀胱引起下尿路感染细菌可自膀胱引起输尿管、肾盂感染血行性：不常见常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗阻者，多数是金黄色葡萄球菌菌血症引起。淋巴管感染：很少见盆腔脏器与肾之间，升结肠与右肾之间均有淋巴管相通，故该部位炎症可引起肾盂肾炎。直接感染：罕见阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统发病机理最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌:大肠杆菌，占70%-80%变形杆菌尿路结石克雷白杆菌尿路结石绿脓杆菌尿路器械检查后球菌：粪链球菌、葡萄球菌等尿路器械检查后、菌血症偶有细菌混合感染复杂性尿路感染厌氧菌感染亦罕见复杂性尿路感染致病菌尿路感染的常见致病菌单纯尿路感染复杂尿路感染大肠杆菌大肠杆葡萄球菌克雷百杆菌克雷百杆菌阴沟杆菌粪肠球菌沙雷氏菌变形杆菌铜绿假单孢粪肠球菌B族链球菌细菌的致病能力进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染侵袭性--细菌与尿路上皮细胞的粘附能力毒力机体的防御机制正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA膀胱壁内的多形核白细胞男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用遗传因素（宿主的易感性）尿路不通畅功能性或解剖上：如结石、畸形、神经性膀胱等发生率较正常者高十二倍称复杂性尿路感染。尿路器械的使用将细菌带入和/或损伤尿路粘膜其他严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者易感因素急性膀胱炎膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀粘膜下充血、水肿和白细胞浸润严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃疡急性肾盂肾炎一侧或两侧，局限广泛粘膜充血、水肿、脓性分泌物肾实质常有数个小的脓肿瘢痕形成、肾脏表面不光滑病理临床表现急性膀胱炎尿急、尿频、尿痛、排尿困难起病急骤，尿频和尿急非常明显，每小时排尿有1或2次，甚至5～6次以上，尿频严重者犹如尿失禁。排尿时尿道有烧灼感，每次排尿量不多，甚至少于10～20ml。尿可有臭味且发混浊约30%患者肉眼血尿全身症状不明显体检常有耻骨弓上压痛急性肾盂肾炎膀胱炎：出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊，偶有血尿。全身症状：包括寒战、发热，体温可达38℃以上，疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有腹痛，易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。局部体征：一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及压痛。此外，在肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）、上输尿管点（腹直肌外缘平脐处）有深压痛。临床表现并发症肾乳头坏死肾周围脓肿多发生在有尿路梗阻或糖尿病患者。其它表现仅表现为发烧、精神改变和低血压老年患者虚弱患者无症状真性细菌尿无症状性细菌尿的定义尿中有细菌大于105/mL集落形成单位连续2次或以上同样的一种或以上细菌机体无表现没有相应症状没有相应体征无症状细菌尿的形成细菌来源局部菌群器械操作易感因素遗传易感性膀胱排空障碍异物尿路结构异常尿的细菌学检查：尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法。尿沉渣抗体包裹细菌检查：阳性时有助诊断，膀胱炎为阳性，有鉴别诊断价值。X线及肾盂造影检查：可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况。诊疗手段新鲜尿（排尿后一小时之内）检查尿蛋白多为阴性或微量尿沉渣镜检白细胞明显增多发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断少部分可有镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。尿常规尿细菌学检查确诊尿路感染的主要依据收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数≥100000/ml或球菌菌落计数≥1000/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法。细菌培养连续两次，特异性95%一次阳性不能说明问题，很多人在1-2周后再复查时（-）其它实验室检查急性肾盂肾炎末稍血白细胞总数升高、血沉加快尿浓缩功能可有一过性轻度减退反复发作者应检查肾小球功能疑有菌血症、败血症者，需要作血培养影像学检查：反复发生上尿路感染患者应选择使用泌尿系统B超静脉肾盂造影（急性尿路感染时不作）腹部平片排尿期膀胱造影以除外膀胱－输尿管反流症状和体征实验室检查尿常规尿培养膀胱穿刺尿培养有细菌生长清洁中段尿定量培养菌落数≥100000/ml输尿管或肾盂尿培养阳性有尿路刺激症状伴脓尿的女性尿培养有大肠杆菌菌落数100/ml可诊断尿路感染。诊断肾盂肾炎人体血清抗细菌O抗原的抗体明显升高抗体包裹细菌的敏感性和特异性不够理想暂时的尿浓缩功能减退白细胞管型单剂量或三日疗法如能治愈多为膀胱炎全身性感染性疾病慢性肾盂肾炎泌尿系结核非细菌性尿路感染鉴别诊断发烧等全身症状急性胆囊炎败血症疟疾腹背部症状急性阑尾炎急性输卵管炎肾周围脓肿等与全身感染鉴别与慢性肾盂肾炎鉴别慢性肾盂肾炎常有尿路感染的易感因素尿路感染病史超过半年有下列情况之一静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形肾脏表面凹凸不平（肾皮质局灶性瘢痕）两肾大小不等肾小管功能持续性受损肾结核常表现为无痛血尿合并膀胱结核时有膀胱剌激症状常可合并一般细菌性尿路感染结核菌素试验可阳性静脉肾盂造影可有阳性发现有些患者可同时存在肺结核尿路感染患者，经有效抗菌药物治疗后、仍有症状及尿检异常者，应考虑尿找结核菌。与泌尿系结核鉴别与非细菌性尿路感染鉴别非细菌性尿路感染：患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常，但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。儿童，院内感染，妇女尿路结构或功能异常：梗阻，怀孕，糖尿病，脊髓损伤，神经病变，插管，合并症。从病史判断：尿路感染久治不愈，治愈后再发，尿素分解酶阳性细菌感染从症状判断：发烧超过3天，尿路结石，肉眼血尿复杂尿路感染的判断及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果和药敏试验回报，以免贻误病情。根据尿培养和药敏试验调整药物上尿路感染必须进行较长时间的治疗症状缓解不等于细菌学治愈反复感染者注意检查易患因素治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后2周及6周时复查尿菌阴性可视为治愈。治疗中的注意点抗生素的选用一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素，或以尿沉渣涂片，革兰氏染色后选择抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的为好。且所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。用药72小时无效时（症状不减轻或尿检无好转）方换其他抗生素，不宜频繁换药。要用够疗程，一般为10—14天，或症状缓解后继用药3—5天。停药后宜随访观察，每周复查一次尿常规及尿细菌培养，6周后无脓尿及茵尿方可认为痊愈。如果疗程短，治疗不彻底，或停药后不复查，有可能复发或转为慢性，故用药足疗程和随访非常重要。单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。通常用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）6片顿服或氧氟沙星0.6g顿服或羟氨苄青霉素（阿莫西林）3g顿服。三日疗法：常选用磺胺类或氟喹酮类，如复方磺胺甲噁唑或氧氟沙星、环丙沙星等，常用3天疗法，症状多在一周消失，约90%可治愈。妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。急性膀胱炎的治疗对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采用单剂量或三日疗法1周和4周复查均阴性表明治愈又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染选择敏感抗生素治疗2周通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星（来立信－LevofloxacinLactate）100mg-200mg、每日两次，头孢菌素类如头孢唑林钠0.5g、每八小时一次。3天应当好转，否则应当换药或联合用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染解除易患因素对症处理多饮水退烧急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊愈但又复发者，须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题，根据病情须连续治疗2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。复杂的上尿路感染：在进行抗菌药物治疗的同时须解决尿路本身已存在的问题，否则尿路感染极难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌药物进行治疗。治疗应持续六周。停止治疗后1周及4周作尿培养以说明是否痊愈。由于使用器械造成的医院内获得性尿路感染，其中许多致病菌株有抗药性。采用长疗程、低剂量抑菌疗法无合并症的尿路感染90%以上可治愈。膀胱炎可引起上尿路感染，一般不引起肾功能损害。成人无合并症的肾盂肾炎，罕有致肾功能损害及慢性肾脏病者。复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前很难治愈。甚至可演变为慢性肾盂肾炎预后多饮水。与性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药物预防。尽量避免尿路器械的使用。对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早做出妥善的处理。预防谢谢