山西焦煤集团杜儿坪煤矿421530事故调查报告终稿

山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“4·21”运输事故和“5·30”机电事故两起一般事故调查报告事故联合调查组2016年10月12日1山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“4·21”运输事故和“5·30”机电事故两起一般事故调查报告2016年4月21日8时13分许，山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿井下井底车场发生1起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失112.69万元。事故发生后，该矿未按有关规定上报。2016年5月30日13时26分许，山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿井下68305工作面发生1起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失252.14万元。事故发生后，该矿未按有关规定上报。山西焦煤集团组织相关部门按照《关于对举报山西焦煤集团杜儿坪矿隐瞒事故情况进行核查的通知》（晋煤监事调函〔2016〕43号）的要求，对杜儿坪矿瞒报事故进行核实，认定这两起举报事故属实。2016年8月16日将核查结果行文上报山西煤矿安全监察局，并抄送太原监察分局。2016年8月23日，太原监察分局根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，组织太原市总工会、市公安局和山西焦煤集团监察部等单位人员成立事故联合调查组，并邀请太原市人民检察院参加，对两起事故进行了调查。事故调查组按照科学严谨、2依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过技术分析和调查取证，认定这两起事故都是责任事故。现将调查结果报告如下：一、煤矿基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元，现有23个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2557亿元，职工总数23万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿106座，总规模18055万t/a。2015年原煤产量10535万t。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2016〕GQ001，有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电(集团)有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，拥有1个A股上市3公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2014]GQ008Y1B1，有效期：2014年3月14日至2017年3月13日，山西西山煤电股份有限公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2014]GQ009Y1B1，有效期：2014年3月14日至2017年3月13日。（三）山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿概况山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿位于太原市万柏林区三岔口街，隶属于山西焦煤集团西山煤电（集团）有限责任公司，该矿井田南北宽6.48km，东西长10km，面积为69.7666km²，批准开采2、3、8号煤层，属高瓦斯矿井，水文地质类型中等，目前矿井安全生产许可能力为420万吨/年。矿井开拓方式为平硐—斜井联合开拓。矿井划分为二个水平，采用上下山开采。一水平标高+1117m，采用平硐开拓，目前一水平主要块段已采完。二水平标高+1010m，采用暗斜井延伸，目前正在开采。矿井运输系统：主要由上、下水平两部分组成，其中上水平主要由东西平硐、1117大巷、1123大巷组成，主要服务于上水平开采，现已停用。现生产盘区的原煤、材料设备、人员的运输已集中在下水平。下水平（1010水平）主要由南大巷、北大巷、北一大巷、北一绕道巷、北二大巷、十五尺大巷、井底车场组成。4两车会车、通过其他特殊地段时的速度规定：倒车时，限速1m/s；会车车速，限速2m/s；过卸载站，限速1m/s；井底人车场南、北大巷口至井底车场，限速2m/s；井底车场重车道通过修车房南、北口，限速1m/s。通过道岔和弯道的速度规定，限速1.4m/s；煤仓前后200m范围内，限速2m/s；正常顶车装（干）煤，限速0.27m/s；车辆通过各乘人车场，限速1.4m/s。矿井供电系统：矿井地面现有35/6kV变电站3座，即中部变电站、新华变电站和北石沟变电站；另有工业场地6kV变电所2座，南峪二号风井场地6kV变电所1座。井下共有四个中央变电所，分别为前区中央变电所、后区中央变电所、南区中央变电所及北区中央变电所。矿井通风系统：矿井采用多风井进、回风的混合式通风方式，通风方法为机械抽出式。有9个进风井：东、西平硐、行人斜井、主、副斜井、西斜井、虎峪风井、牛头嘴风井及北石沟进风井；有4个回风井：中部风井、新华风井、北石沟风井和东斜井。矿井压风系统：矿井地面空压机采用3台D-100/8-e活塞式空气压缩机，额定排气量100m3/min，压力0.8MPa。矿井排水系统：+1010水平主排水泵房安装200MD-43×4型耐磨离心式水泵7台，正常工作时2台工作，4台备用，1台检修。最大涌水时4台工作。水泵额定排水能力280m3/h，额定扬程172m，配6kV，400kW异步隔爆电动机。5矿井综合防尘系统：井下所有采掘工作面安设捕尘网。同时井下综掘工作面使用泡沫除尘，综采工作面使用降尘剂。井下安全避险六大系统：矿井设有安全监测监控、井下人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”。68305工作面情况：68305工作面位于杜儿坪矿北三8#煤盘区，工作面西北角上部地表是硫磺厂沟的季节性河流，呈东北向通过，中部地表有2个钻孔（87-2号和98-8号），盖山厚度平均463米。该工作面开采8#煤层，走向长度1123米，倾向长度231米，煤层平均厚度在2.8米—4.8米之间，顶板为石灰岩，致密、坚硬，底板为细砂岩，煤层为不易自燃煤层。该工作面于2015年10月12日开始安装，2016年1月6日试采，2016年2月18日初步验收，共安装136道支架，采用ZY8000-25／50型掩护式液压支架，其中1#－81#架为三一重工生产，82#－136#架为西山机电总厂生产，最大支撑高度5.0米，最低支撑高度2.5米，采高确定为4.8米，一次采全高。“5·30”机电事故发生时，工作面推进了330米。（四）山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿证照情况矿井证照齐全，且均在有效期限之内。其中：采矿许可证证号为1000000420043，有效期至2029年8月31日；安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字〔2013〕GA001Y2B1，有效期6至2016年12月12日；营业执照证号为140000109890037，有效期至2016年12月12日。杜儿坪煤矿原矿长李瑞琪，持有煤矿主要负责人安全资格证。2016年9月2日，矿长变更为焦治平。二、事故发生前安全管理情况杜儿坪煤矿矿井实行分类分级管理。矿直接管理调度一、二、三室，调度一、二、三室下设有三个采煤队、五个掘进队，队长、书记为科级编制。对辅助单位实行三级管理，为矿、科（区）、队建制，设有机电科、运输区、通风区、抽采区、安装区等单位。还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。西山煤电(集团)有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2016年上级领导部门对杜儿坪煤矿共检查101次，共排查各类安全隐患2182条。其中山西省煤炭厅、监察分局检查2次，问题54条；山西焦煤领导动态督察组到矿检查6次，问题99条；山西焦煤上半年标准化检查1次，问题98条；西山煤电集团公7司挂牌包矿督查组到矿检查8次，问题103条；西山煤电“三基建设”检查组检查3次，问题342条；西山煤电集团公司通风处动态督查组到矿检查6次，问题44条；西山煤电集团公司机电处动态督查组到矿检查7次，问题78条；西山煤电集团公司生产处动态督查组到矿检查9次，问题188条；西山煤电集团公司地质处动态督查组到矿检查4次，问题33条；西山煤电集团公司安监局小分队查岗10次，问题320条；西山煤电集团公司五人小组管理局领导检查43次，问题783条；西山煤电集团公司动态督察组检查2次，问题40条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、“4·21”运输事故经过及抢救情况（一）事故发生时间：2016年4月21日8时13分许。（二）事故发生地点：事故发生地点为井下副斜井小车巷与井底车场大巷交叉口（即4#道岔位置）。（三）事故经过及报告1．事故经过及抢救过程2016年4月21日乙班，运输二队当班出勤31人，书记糜新明主持召开班前会，会上强调了各工种安全注意事项，安排副8队长田尧杰跟班，带班副班长杨振生负责井下运输工作，班长李永红为带班长，负责副斜井上部车场地面运输作业。约7时50分许，当班人员进行了现场交接班。约8时10分，当班副班长杨振生在井底车场安排电机车司机杜鹏飞去日检45#电机车，电机车司机杜鹏飞接受工作任务后，便驾驶45#电机车从副斜井井底下部车场开往电机车修理峒室。约8时13分，杜鹏飞驾驶的45#电机车行驶至小车巷与井底车场大巷交叉口（即4#道岔位置）时（行车速度2.85米/秒），撞上正常行驶中的运输一队姚现正驾驶的5#电机车（行车速度1.5米/秒）牵引的列车中第16节矿车（5#电机车共牵引19节矿车）。撞车后，还在行驶中的5#电机车司机姚现正感觉到车辆运行异常，阻力加大，便紧急制动停车。正在井下调度室（紧邻事故发生点）的运输一队班长苗贵杰听到矿车碰撞声后，走出调度室看到45#电机车侧翻，5#电机车牵引的第16、17、18、19节矿车均已落道，并发现45#电机车司机杜鹏飞被挤压在45#电机车机头前下方（即4#道岔道心内）。苗贵杰便用手持对讲机呼叫运输二队跟班队长田尧杰、副班长杨振生等人前来抢救。约8时55分将杜鹏飞送达副斜井地面车场，等候的西山煤电集团总医院杜儿坪分院医生左向东（院长）对杜鹏飞进行了生命体征监测，呼吸、脉搏、血压零，意识无，双侧瞳孔散大固定、对光无反射，体格检查发现头部渗血，颈部与肩背部有瘀斑。9点左9右又监测了一次，生命体征无。之后，用救护车将杜鹏飞送往医院继续抢救，确认死亡。2．事故报告及隐瞒经过事故发生后，约8点20分，井下运输一队班长苗贵杰向运输区调度孟德峰汇报了事故，8点25分孟德峰向矿调度袁浩进行了汇报。袁浩随即将事故情况电话通知了矿长李瑞琪、书记王建鹏、总工程师刘安保、生产副矿长高应山、工会主席杨凯旋、安全副矿长兼安监处长雷太。当天矿长李瑞琪值班，早班在井下综采二队检查工作时，接到矿调度事故报告，随后就赶到了事故发生地点查看，当时伤者已抬离。升井后，李瑞琪到王建鹏办公室商量事故处理有关事宜。李瑞琪说，他和王建鹏商量决定事故不上报。王建鹏默认了事故不上报。最终，该矿未按国家法律规定上报事故。雷太从安全资格证培训班赶回到矿上后，了解了事故情况，布置了事故追查工作，没有过问事故上报情况。6月4日、6月14日党政联席会议上，研究事故处理和人事任免事项时，参会的矿领导也没有人再提出来事故上报的事情。四、“5·30”机电事故经过及抢救情况（一）事故发生时间：2016年5月30日13时26分许。10（二）事故发生地点：事故发生地点为68305综采工作面18#液压支架处（从切眼往回推进了330米的位置）。（三）事故经过及报告1．事故经过及抢救过程2016年4月下旬支架工殷树兵在检查支架时发现18#支架平衡油缸柱芯头断裂损坏、平衡油缸防护钢丝绳断股严重（钢丝绳为6股，实际剩2股）。由于当时工作面发生漏顶，18#支架处采高偏高（达到５米－５.５米）不能更换，殷树兵就按照队长李兵龙安排使用５吨导