1国家煤矿安全监察执法文书样式

煤安监监察〔2018〕35号附件1国家煤矿安全监察执法文书样式国家煤矿安全监察局国家煤矿安全监察执法文书样式（共37种）目录1.执法案卷首页2.档案卷内目录3.检查方案4.现场检查笔录5.现场处理决定书6.撤出作业人员命令书7.抽样取证通知书8.先行登记保存证据通知书9.先行登记保存证据处理决定书10.查封（扣押）决定书11.解除查封（扣押）决定书12.停供电（停供民用爆炸物品）通知书13.解除停供电（停供民用爆炸物品）通知书14.复查意见书15.立案决定书16.调查取证笔录17.案件处理呈报书18.行政处罚告知书19.陈述、申辩笔录20.听证通知书21.不予受理听证申请通知书22.听证笔录23.行政处罚决定书24.送达收执25.行政决定履行催告书26.行政复议申请笔录27.不予受理行政复议申请决定书28.行政复议调查笔录29.行政复议决定书30.强制执行申请书31.加强和改善安全监管建议书32.加强和改善安全管理意见书33.移送案件呈报书34.移送书35.涉嫌犯罪案件移送书36.执法案件公开裁定记录37.案件结案报告国家煤矿安全监察执法案卷首页执法单位案卷类别案卷题名起止日期：年月日至年月日本卷共件页归档日期：年月日承办人（签名）：档号：保管期限：国家煤矿安全监察档案卷内目录序号文号题名日期页号备注1234567891011121314……国家煤矿安全监察检查方案一、被检查单位：二、监察类型或方式：三、检查时间：四、煤矿概况:五、检查地点：六、检查的主要内容和分工见明细表（附件：《XX煤矿安全监察局（分局）检查分工明细表》）七、其他事项：附件：《XX煤矿安全监察局（分局）检查分工明细表》编制人（签名）：日期：审批人（签名）：日期：附件:XX煤矿安全监察局（分局）检查分工明细表检查事项检查内容检查主要资料及方法检查地点检查分工调整情况国家煤矿安全监察现场检查笔录被检查单位：检查时间：检查地点（路线）：采矿许可证：安全生产许可证：检查人（签名）：记录人（签名）：陪同检查人员：检查情况：被检查单位负责人意见:签名:日期:国家煤矿安全监察现场处理决定书A煤安监B处〔〕D号：我局（分局）于（时间）现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为，现作出以下现场处理决定：如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。现场执法人员（签名）：日期：被检查单位负责人（签名）：日期：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。国家煤矿安全监察撤出作业人员命令书A煤安监B撤〔〕D号：我局（分局）于年月日时分，在对你单位安全监察时，发现在有等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从危险区内撤出作业人员。此命令年月日时分现场已作出。如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。被检查单位负责人意见:签名:日期:执法人员（签名）:日期:（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。国家煤矿安全监察抽样取证通知书A煤安监B抽〔〕D号：你单位涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局（分局）决定对你单位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。附件：抽样取证清单抽样承办人：（签名）抽样时间：年月日时抽样地点：受送达人（签名）：日期：我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人：联系电话：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。附件:抽样取证清单序号名称规格型号生产厂家出厂日期单位价格数量备注上述证据经核无误。被取证单位负责人（签名）：日期：国家煤矿安全监察先行登记保存证据通知书A煤安监B先保〔〕D号：你单位的行为涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局（分局）决定对你单位的有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在，由负责保管，在此期间，不得销毁或者转移证据。我局（分局）将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。附件：先行登记保存证据清单受送达人（签名）：日期：我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人：联系电话：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。附件:先行登记保存证据清单序号名称规格型号生产厂家出厂日期单位价格数量备注其他证据：上述证据经核无误。被取证单位负责人（签名）：日期：执法人员（签名）：日期：国家煤矿安全监察先行登记保存证据处理决定书A煤安监B先保处〔〕D号：我局（分局）于年月日对你单位的等物品进行了先行登记保存（A煤安监B先保〔〕D号）。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对上述物品作出以下处理决定:如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。国家煤矿安全监察查封（扣押）决定书A煤安监B查（扣）〔〕D号：经查，你单位行为涉嫌违反的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第六十二条第一款第四项规定，我局（分局）决定对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封扣押（详见《物品清单》）。我局（分局）将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查封（扣押）的场所（设施、物品）作出处理决定。此前，你单位不得使用、销毁或转移上述场所（设施、物品），并负有安全保障责任。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。附件：《物品清单》（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。附件:物品清单序号名称规格型号生产厂家出厂日期单位价格数量备注场所地点：上述设施、设备、器材经核无误。被查封（扣押）单位负责人（签名）：日期：执法人员（签名）：日期：国家煤矿安全监察解除查封（扣押）决定书A煤安监B解查（扣）〔〕D号：我局（分局）于年月日向你单位作出《查封（扣押）决定书》（A煤安监B查（扣）〔〕D号），对所附《物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）（详见《物品清单》）。附件：《物品清单》（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被解除查封（扣押）单位，一份存档。附件:物品清单序号名称规格型号生产厂家出厂日期单位价格数量备注场所地点：上述设施、设备、器材经核无误。被查封（扣押）单位负责人（签名）：日期：执法人员（签名）：日期：国家煤矿安全监察停供电（停供民用爆炸物品）通知书A煤安监B停〔〕D号：我局（分局）在对进行安全监察中发现存在重大安全隐患，依法作出的决定，但该单位拒不执行该决定，未及时消除安全隐患，现有发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款规定，请贵单位对其采取停供生产性用电（停供民用爆炸物品）的措施。受送达人（签名）：日期：我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人：联系电话：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关），一份交煤矿，一份存档。国家煤矿安全监察解除停供电（停供民用爆炸物品）通知书A煤安监B解停〔〕D号：已依法履行行政决定，采取相应措施消除了安全隐患，发生生产安全事故的现实危险已不存在，根据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款规定，请贵单位解除对其采取的停供电（停供民用爆炸物品）措施。受送达人（签名）:日期:我局（分局）地址:邮政编码:我局（分局）联系人:联系电话:（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关），一份交煤矿，一份存档。国家煤矿安全监察复查意见书A煤安监B复〔〕D号：我局（分局）于年月日发现的违法违规行为，依法作出了的决定（A煤安监B处〔〕D号）。应你单位申请（现整改期届满），经复查，意见如下：被复查单位意见:单位负责人（签名）:日期:复查人员（签名）：日期:（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交被复查单位，一份存档。国家煤矿安全监察立案决定书A煤安监B立〔〕D号案由：案情摘要：根据以上案由案情，决定自年月日起立案调查处理，并指定为本案承办人。审批人意见：审批人（签名）：日期：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日国家煤矿安全监察调查取证笔录时间：年月日时分至时分地点：调查事由：被调查人:姓名性别年龄身份证号码工作单位职务（职业）政治面貌文化程度电话住址调查人（签名）:记录人（签名）:备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。国家煤矿安全监察案件处理呈报书编号:案由：立案决定书编号：立案时间：承办人：违法事实及依据：建议案件处理意见：法制审核意见：分管负责人意见：签名：日期：主要负责人意见：签名：日期：国家煤矿安全监察行政处罚告知书A煤安监B告〔〕D号：经查，你单位（个人）的以下行为违反了的规定，依据的规定，拟对你单位（个人）的行政处罚。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定，你单位（个人）对上述拟作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。如果有陈述、申辩意见，应当在收到本告知书之日起三日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。[]根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你单位（个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。要求举行听证的，应当在收到本告知书之日起三日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。收件人（签名）：日期：我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人：联系电话：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份送被拟处罚单位（个人），一份存档。国家煤矿安全监察陈述、申辩笔录时间：年月日时分至时分地点：陈述、申辩人：性别:年龄:工作单位：职务（职业）：住址：电话：承办人（签名）：记录人（签名）：陈述、申辩记录:我们是煤矿安全监察局（分局）监察员，这是我们的证件（出示证件）。现对听取你单位（个人）的陈述、申辩。备注：陈述、申辩人应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。国家煤矿安全监察听证通知书A煤安监B听〔〕D号：我局（分局）根据你单位（个人）申请，关于，现定于年月日时在（公开、不公开）举行听证会议，请你单位（个人）准时参加。听证主持人姓名：职务：听证员姓名：职务：听证员姓名：职务：记录人姓名：职务：根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你单位（个人）可以申请听证主持人回避。有关事项告知如下：1.请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向我局（分局）提交授权委托书等有关证明。3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向我局（分局）提出，由我局（分局）决定是否延期。签收人（签名）：日期：我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人：联系电话：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份送被拟处罚单位（个人），一份存档。国家煤矿安全监察不予受理听证申请通知书A煤安监B听不受〔〕D号：经审查，你单位（个人）关于提出的听证申请属于以下第项情形：（一）申请人不是本案当事人或者其代理人；（二）未在规定期限内提出听证申请；（三）不属于依法应当听证的范围。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，我局（分局）决定不予受理你单位（个人）的听证申请。签收人（签名）：日期：我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人:联系电话：（煤矿安全监察机构名称、公章）年月日备注：本文书一式两份，一份交申请听证单位（个人）,一份存档。国家