如何预防机械性压疮的发生幻灯片

1压疮的预防评估及处理呼吸内科2学习目的?压疮的基本知识及预防方法?压疮的评估?各期压疮的处理3压疮的定义?2009年欧美压疮指南重新定义：皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般由压力或者压力联合剪切力引起的。4原因：垂直压力；摩擦力；剪切力力学因素出汗或排泄物刺激局部潮湿长期营养不良或老年患者营养状况或年龄长期使用器械设备矫形器械使用不当力学因素活动和感觉障碍长期卧床或使用镇静剂5压疮的易发部位6压疮发生的高危人群1.神经系统疾病患者：如昏迷，瘫痪者。2.老年患者。3.肥胖患者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱，营养不良患者：受压处缺乏保护。5.水肿患者：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛患者：活动减少。7.使用矫形器械患者。8.大小便失禁患者：潮湿及污物的刺激。9.发热患者：排汗过多。10.使用镇静剂患者。7压疮预防的重要意义美国研究显示：压疮使用压疮风险评估发生率下降表以及采用相对应50%--60%的预防措施8目前临床存在问题?对评估不重视，评估工具不了解?压疮漏报?使用一些过时或不恰当的方法及手段?敷料的选择及使用不明确9压疮的预防评估评估及时有效的评估是预防压疮的关键预防预防预防的关键在于加强管理，消除危险因素。10预防措施：评估避免或减少摩擦力和剪切力的作用避免局部组织长期受压改善营养状况，鼓励患者活动保护皮肤，避免不良刺激实施健康教育11风险评估量表内容总分值6-23分，分值越小，压疮发生风险越大。评分18分有压疮的风险。Braden评分12风险评估量表1、感觉2、潮湿3、活动情况4、行动能力5、营养6、摩擦力与剪切力内容总分值6-23分，分值越小，压疮发生风险越大。评分18分有压疮的风险。Braden评分13Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险14感觉1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷活动1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次移动1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作潮湿1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位摩擦力和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位营养1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食15避免局部组织长期受压经常变换卧位，一般两小时翻身一次，必要时半小时一次。长期坐轮椅者至少每一小时更换姿势一次。正确使用石膏，绷带及夹板固定。保护骨隆突处和支持身体空隙处。（如空隙处垫软枕，皮肤表面使用泡沫垫等。）合理选用减压敷料。应用减压床垫，如气垫床。16避免摩擦力与剪切力?床头抬高30°?翻身30°?避免拖、拽17保护皮肤，避免不良刺激：保持患者皮肤及床单的清洁干燥，避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品。我们可以用什么呢？18改善机体营养状况：给予压疮高危人群高热量，高蛋白和高维生素饮食，保持正氮平衡。19压疮预防总结患者入院制定翻身计划定时皮肤检查合适的减压工具营养支持风险评估高危病人20压疮的分期：一期压疮二期压疮不可分期可疑深层组织损伤三期压疮四期压疮21一期护理重点：去除致病原因，防止继续发展。措施：加强预防措施，局部可用水胶体敷料加以保护。（不提倡局部按摩，防止造成进一步伤害。）皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、热或凉等表现，减压30分钟皮肤不可恢复正常。22Ⅰ期压疮的处理?赛肤润（禁忌按摩）?透明贴（片装）?溃疡贴（四边固定，用手覆盖几分钟）23误区?勤按摩?使用气圈24二期皮肤表皮，真皮层发生损伤或坏死，呈紫红色，皮下有硬结，常有水泡形成。易破溃，患者有疼痛感。护理重点：保护皮肤，预防感染。水泡护理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体，保留表皮，消毒包扎。粉红色擦伤：清洗→抹干→使用溃疡贴/泡沫类敷料（渗液量饱和时更换敷料）25三期表皮及真皮层完全受损，可见皮下组织，出现较深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有坏死组织及渗液，但坏死组织的深度不太明确，可能会有潜行和窦道。护理重点：清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。26四期失去全层皮肤组织伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有坏死组织，可导致骨髓炎。护理重点：采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少死腔，保护暴露的骨骼和肌腱。27三期及四期压疮处理?黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料?干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴?肉芽生长期：溃疡糊/藻酸盐＋泡沫敷料?窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料?感染伤口：银离子敷料28可疑深部组织损伤由于潜在的压力或剪力，导致软组织损伤，局部的完整皮肤出现紫色(紫褐色)或充血的水泡，与周围皮肤比较可能呈现疼痛、硬、糊稠、松软、温暖或冰冷的感觉。29不可分期伤口底部被腐肉或焦痂覆盖，导致无法评估溃疡的深度。直到足够的腐肉或焦痂被清除，露出伤口的底部及真正的深度，就可确认伤口级数。30现代压疮护理新主张：?湿性愈合换药?自溶性清创误区：?不必要的清创?过多的运用机械性清创?不正确的消毒水?换药频次的不正确31案例分析?肖先生，37岁，哮喘持续状态，端坐位48小时诉臀部疼痛不适，请问当班护士如何处置？3233小结护士必须全面评估有危险因素的患者，分别采取措施。对于内源性因素，应与医生共同讨论如何控制，配合医生将危险程度降至最低；对于外源性因素，护士有责任主动采取有效措施，避免对患者产生危害，而且需要动态评估，根据结果动态调整，提高压疮预防的有效性及护理质量。34每天都是一个起点，每天都有一点进步，每天都有一点收获！35