子宫肌瘤的护理

子宫肌瘤的护理二病区王婷婷子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。但由于子宫肌瘤倾向于多发，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发，虽然子宫肌瘤的恶变率很低,约为0.4~0.8%，但仍需警惕恶变风险。学习内容病因病理及变性类型分类临床表现治疗方法护理诊断护理措施出院指导一.病因确切的发病因素尚不清楚。雌激素是肌瘤生长的主要促进因素。孕激素对肌瘤的发生起协同作用。遗传因素：子宫肌瘤的发病有一定的遗传特性。二.病理巨检：①实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。②外面有假包膜覆盖。镜检：①肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。②细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。肌瘤变性变性：肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性。常见类型：玻璃样变囊性变红色变肉瘤变钙化三．分类子宫体部肌瘤(95%)子宫颈部肌瘤(5%)按肌瘤生长部位分按肌瘤与子宫肌层的关系分浆膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(10-15%)肌壁间肌瘤(60-70%)四．临床表现（1）月经改变：为子宫肌瘤最常见的症状。浆膜下肌瘤、肌壁间小肌瘤常无明显月经改变，大的肌壁间肌瘤可致宫腔及内膜面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长等，致使月经周期缩短、经期延长、经量增多，不规则阴道流血等。黏膜下肌瘤常表现为月经量过多，随肌瘤逐渐增大，经期延长。黏膜下肌瘤伴坏死感染时，可有不规则阴道流血或脓血性排液。（2）腹部包块及压迫症状：肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留;子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）腹痛、腰酸、下腹坠胀:病人通常无腹痛，当肌瘤压迫盆腔器官、神经、血管时可出现腰酸、下腹坠胀，月经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，可引起急性腹痛；肌瘤红色变性时腹痛剧烈并伴发热、恶心。（4）白带增多：子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（5）不孕与流产：子宫肌瘤可压迫输卵管使之扭曲或致宫腔变形，影响精子运行、妨碍受精卵着床。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血：由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。五．治疗方法根据病人年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及生育要求全面考虑。（一）保守治疗1.随访观察：肌瘤小，无症状一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤可委缩或逐渐消失。每3—6个月随访一次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑近一步治疗疗。2.药物治疗：肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者，可给予药物对症治疗。（1）雄激素类药物：常用药物有甲基睾酮和丙酸睾酮，可抑制肌瘤生长。应注意使用剂量，以免引起男性化。（2）促性腺激素释放激素激动剂：常有药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。但不宜长期持续使用，仅用于手术前的预处理，一般用3～6个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状；也可同时补充小剂量雌激素对抗这种副作用。（3）其他药物：米非司酮是一种孕激素拮抗剂，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤多再长大。（二）手术治疗子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术（宫腔镜或腹腔镜）。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、医疗技术条件等因素。（1）肌瘤切除术：将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。突出于子宫颈口或阴道内的黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜切除。（2）子宫切除术:症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。六.护理诊断1.知识缺乏：缺乏子宫肌瘤的相关知识。2.疼痛:与病情进展和手术切口有关。3.有感染的危险：与长期反复出血造成贫血、机体抵抗力下降有关。4.焦虑：与反复阴道流血、担心预后有关。七.护理措施一、一般护理1.提供高蛋白、高热量、高维生素、富含矿物质、铁、钙的饮食，纠正贫血。2.阴道出血多者，严密观察并记录其生命体征变化，遵医嘱输液、输血。3.合理安排日常活动，协助生活护理，保证睡眠。4.做好会阴护理，保持会阴清洁，阴道流血期间禁盆浴及性生活，保持床单位清洁。5.耐心讲解有关疾病知识及治疗护理方案。二、术前护理1.心理护理：了解患者对疾病和手术的认识，给予安慰、解除顾虑和恐惧。2.皮肤准备：备皮范围上自剑突，两侧至腋中线，下达大腿内侧上1/3及会阴部皮肤，特别注意脐窝的清洁。注意要用肥皂、温水洗净，剃毛时切勿划破皮肤。3.肠道准备：术前1日晚餐进易消化的流质后禁食水，遵医嘱术前晚及术日晨给予灌肠或术前晚口服钠盐，排空肠道，以利于手术。4.阴道准备：子宫全切者术日晨消毒后甲紫涂宫颈和穹窿部。5.个人准备：取下病人可活动的义齿、发卡、首饰及贵重物品交家属保管，长发者应协助梳成辫子。6.其他：遵医嘱术前1日做血型鉴定、血交叉、配血、药敏实验。术前1日晚睡前按医嘱服用镇定催眠药物，保证患者在手术前能充足地睡眠和休息。7.了解手术日晨有无月经来潮，体温升高等情况，并做好交接工作。二、术后护理1.一般护理：检查伤口敷料，静脉通路，受压皮肤情况，接好引流管，保持引流通畅，了解术中情况。2.卧位：按麻醉方式安置病人于适当体位。全麻未清醒前、硬膜外麻醉者，头偏向一侧、去枕平卧6h后每2h协助翻身，一般术后次晨采取半卧位。3.病情观察：（1）注意观察病人的面色、神志、表情、生命体征变化，每15~30分钟巡视一次至病情稳定。（2）观察切口有无出血、渗血渗液或敷料脱落，如有应及时寻找原因,汇报医生。（3）观察尿量变化：术中有可能伤及输尿管，术中分离粘连时，牵拉膀胱及输尿管都将影响术后排尿功能。为此，术后应注意保持留置导尿管通畅并认真观察尿量及性质，术后病人每小时尿量至少50ml以上，通常次全子宫切除术后48小时拔除尿管，全子宫切除术后72小时拔除尿管，肌瘤挖除24小时后拔除尿管，拔管前应指导病人定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，防止尿潴留的发生。如每小时尿量少于30ml，伴血压逐渐下降，脉搏细速，病人烦躁不安或诉说腰背疼痛或肛门处下坠感，应考虑有腹腔内出血。（4）观察腹腔引流液：妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出，保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，如短时间内出现大量的鲜红色引流液，应立即汇报医生处理。一般情况下腹腔引流管放置24h后即可拔除。（5）阴道出血：术后2~3天可有少量阴道流血，色暗红；行子宫切除术患者，术后10~14天因阴道残端羊肠线吸收化线，可有少量淡红色出血，持续一周左右时间，无需特殊处理。观察中无论发现任何病情异常，均应及时与医师联系，以便采取相应措施。4.疼痛护理：患者术后初期一般会出现切口疼痛情况，此时家属应帮助患者分散患者对疼痛的注意力，多陪患者聊天、让患者听舒缓的音乐等，痛感严重者可遵医嘱给止痛剂。5.饮食护理：术后6小时无恶心呕吐者可给流质，以后根据肠功能恢复情况改半流质或软食，肠功能未恢复前禁食牛奶豆浆，以防肠道产气，发生腹胀。6.早期活动：术后早期活动有助于促进整个机体的恢复，促进血液循环，防止血栓形成，促进胃肠蠕动，防止腹胀便秘，促进排尿功能的恢复，防止尿潴留等。第一次起床活动时，家属或护士要搀扶站立并注意观察患者的面色脉搏，防止体位性低血压(起床三步曲）。八.出院指导1.注意休息：子宫全切出院后至少休息3个月，避免重体力劳动半年。2.注意饮食：饮食宜高蛋白，高热量、多维生素食物，多食粗纤维蔬菜、水果，不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物，禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等补血益气的食品。饮食宜清淡，忌食辣椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。3.注意清洁：出院后腹壁的切口需保持干燥，一周后再沐浴（禁盆浴），因出院时缝线刚拆除，针眼还未完全愈合，况且切口的痂尚未脱落，因此不宜沐浴，每晚或便后洗会阴。4.注意阴道出血：（1）行肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤剔除术者，子宫壁有伤口，这会导致术后有少量的阴道流血，一般不会超过10天，均属正常，如大于半月应上医院检查;（2)行次全切除术后一般不会出血，但如宫颈切缘部位高，可能每月于月经来潮的日子会有少许阴道出血，量的多少视宫颈切缘的高低而定，如切缘高、内膜残留多则阴道出血相对偏多，反之，阴道出血少(3)子宫全切术后，10-15天可能会有少量黄色分泌物或血性分泌物可观察几天，自然消退，如出现脓性分泌物，可能是阴道切口残端有感染或阴道炎应去医院诊治、查明原因，及时处理。若子宫次切或全切患者出现大量的阴道流血，有可能是缝线裂开，应立即去医院急诊检查。5.性生活指导：禁止性生活一个月，行子宫次切术、子宫全切术分别待二个月、三个月上医院复查正常后可恢复性生活。6.出院后一个月复查，不适时随时就诊。谢谢大家!