讲座：慢性咳嗽诊治

慢性咳嗽中西医结合诊治老年病、肺病科副教授、副主任医师孙杰概述咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被疏忽或误诊。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的研究，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果：《咳嗽的诊断和治疗指南》（2009）《慢性咳嗽中医诊治专家共识》（2011）一、咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为３类：急性咳嗽时间﹤3周，亚急性咳嗽3～８周，慢性咳嗽﹥８周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。一、急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。二、亚急性咳嗽最常见原因是感染后咳嗽、其次为上气道咳嗽综合征(UACS)、CVA等。三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：Ｘ线胸片有明确病变者:如肺炎、肺结核、肺癌等；Ｘ线胸片无明显异常:以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。二、病史与辅助检查（一）、询问病史和体格检查（二）、相关辅助检查１．诱导痰检查２．影像学检查３．肺功能检查４．支气管镜５．24h食管PH值监测６．咳嗽敏感性检查７．其他检查三、急性咳嗽的诊断与治疗(一)普通感冒(二)急性气管-支气管炎四、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因：感染后咳嗽上气道咳嗽综合征(UACS)CVA等处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。五、慢性咳嗽常见病因的诊治慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)胃－食管反流性咳嗽(GERC)这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的70％～95％。其他病因较少见，但涉及面广，“五脏六腑皆令人咳”。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。（一）UACS1．定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDs。UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。2．临床表现：(1)症状：(2)体征：(3)辅助检杏：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花粉、俸螨)有关时，变应原检查有助于诊断。3．诊断：UACS／PNDs涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征筹异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检杏作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。4．治疗：依据导致UACS／PNDs的基础疾病而定。对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂：(1)非变应性鼻炎；(2)普通感冒。变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药，首选无镇静作用的第二代抗组胺药。避免接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周。慢性建议酌情延长使用时间，同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。（二）CVA1．定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。2．临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3．诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效。诊断标准：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；(2)支气管激发试验阳性，或呼气峰流速口间变异率20％，或支气管舒张试验阳性；(3)支气管舒张剂治疗有效。4．治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。治疗时间不少于8周。（三）ＥＢ1．定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。2．临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。3．诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：(1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)x线胸片正常。(3)肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5％。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性肺病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。4．治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5d。（四）GERC1．定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食道运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。2．临床表现：典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。3．诊断标准：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值监测Demeester积≥12．70，和(或)SAP≥75％。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有典犁的烧心、反酸等反流症状。(3)排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20mg，每天2次)，治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。4．治疗：(1)调整生活方式：(2)制酸药：以质子泵抑制剂效果为佳。(3)促胃动力药：内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案。六、其他慢性咳嗽病因的诊治(一)变应性咳嗽(AC)1．定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应质的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。2．临床表现：刺激性千咳，多为阵发性。白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3．诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：(1)慢性咳嗽，多为刺激性千咳。(2)肺通气功能正常，气道高反应性阴性。(3)具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。4．治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期(3～5d)口服糖皮质激素。(二)慢性支气管炎(chronicbronchitis)(三)支气管扩张症(bronchiectasis)(四)气管-支气管结核(bronchialtuberculosis)(五)ACEI诱发的咳嗽咳嗽(六)支气管肺癌(bronchogeniccarcinoma)(七)心理性咳嗽(psychologiccough)(八)其他病因肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等。七、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：(1)重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史；(2)根据病史选择有关检查，由简单到复杂；(3)先检查常见病，后查少见病；(4)诊断和治疗同步或顺序进行。慢性咳嗽病因诊断具体步骤如下：1．询问病史和查体2．x线胸片检杳3．肺功能检查4．病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS／PNDs治疗。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。5．如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测凡高度怀疑者可进行经验性治疗。6．怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。7．通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤维支气管镜和心脏等方面检查。8．经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因。如果治疗后患者咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。九、慢性咳嗽的经验治疗1、首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。2、根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。3、推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。5、UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。6、经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。十、咳嗽的中医诊治（一）急性、亚急性咳嗽的中医诊治病因病机分证论治（二）慢性咳嗽的中医诊治病因病机分证论治风盛挛急证病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺失宣肃治法：疏风宣肺，解痉止咳方药：苏黄止咳汤加减：炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、紫苏子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷叶、地龙等风痰袭窍证病机：风痰袭窍，鼻窍不利，肺失宣肃治法：疏风通窍，利咽止咳方药：过敏煎加减：银柴胡、防风、乌梅、五味子、僵蚕、蝉蜕、桔梗、射干、白芷、辛夷等胃气上逆证病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和，气道受累治法：降浊化痰，和胃止咳方药：旋复代赭汤合半夏泻心汤加减：旋复花、赭石、半夏、党参、干姜、黄芩、黄连、枇杷叶等肝火犯肺证病机：肝失调达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降治法：清肺泻热，化痰止咳方药：黄芩泻白散合黛蛤散加减：桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、海蛤壳、栀子、牡丹皮、浙贝痰湿蕴肺证病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣虚治法：燥湿化痰，理气止咳方药：二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺证病机：痰热郁肺，肺失清虚，热邪久郁，热伤肺络治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清金化痰汤加减肺阴亏虚证病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失濡润，肃降无权治法：养阴清肺，润肺止咳方药：沙参麦门冬汤加减中成药的使用其他疗法结语慢性咳嗽病程长，病机复杂，当详辨病机，审因论治。辨证总以脏腑为纲，结合不同病因进行分型，根据不同兼证施行方药加减，或结合现代医学的病因进行辨病与辨证相结合治疗。医不贵于能愈病，而贵于能愈难病；