麦肯基力学疗法

麦肯基力学疗法主要内容•概述：简史、理论基础、禁忌症•诊断方法（核心）•治疗原则•治疗方法：颈椎、胸椎、腰椎脊柱姿势综合征、脊椎姿势综合征、脊柱功能不良综合征、颈椎移位综合征、胸椎移位综合征、腰椎移位综合征治疗技术第一节概述•一、简史20世纪50年代由新西兰PT师Robinmckenzie研创•特点：有完整的诊断和治疗方法，适用于各种脊柱与四周关节力学性失调。•起源：Robinmckenzie由于偶然的发现得到启迪，开始主要研究各种体位、各种运动对疼痛等症状的影响，并探讨其机制，逐步创立和完善了独特的诊断系统，及与诊断相对应的治疗原则和治疗方法，并命名为麦肯基力学诊断治疗方法（简称麦肯基力方法）颈椎椎间盘病变的流行病学•椎间盘病变：颈椎36%、胸椎2%、腰椎62%。•椎间盘病变的节段：C5-6占41%、C6-7占33%、其它26%。•单一颈神经根受累分布：C5占4.1%、C6占36.1%、C7占34.6%、C8占25.2%.颈椎、胸椎、腰椎疼痛的临床治疗•药物治疗---化学治疗止痛片•麻醉药：按阶梯应用•其它：三环抗抑郁药、神经营养药等•物理治疗—物理疗法•物理因子治疗：电、光、声、磁、热等•力的治疗：牵引、手法、运动、按摩推拿等•手术治疗—无奈、止痛疗效欠佳•心理疗法二、理论基础•疼痛的性质化学性疼痛机械性疼痛•动态间盘模型•脊柱的解剖结构与生物力学创伤性疼痛（一）疼痛机制•疼痛如何发生？？？伤害感受器（游离的神经末梢）传入神经Aδ纤维和C纤维背根神经节脊髓背角脑干丘脑皮层伤害感受器•伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤、皮下组织、滑膜性关节突关节的纤维性关节囊、纵韧带、脊突间韧带、黄韧带、椎体和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎间盘的纤维环等。•伤害感受器的激活就产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式：机械刺激、化学刺激、热刺激化学性疼痛•当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。•化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时或感染性疾病，如急性类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、结核、其它细菌感染等。引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛逐渐减轻直至消失•止痛原则—减轻炎性反应•止痛方法对因治疗：减少进一步炎性物质渗出对症治疗：加快炎性物质吸收机械性疼痛•组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。（拉手指试验）•止痛原则—使变形复位•止痛方法—力学性创伤性疼痛•是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：•软组织的过渡牵拉和损伤，产生机械性疼痛（锐痛）•损伤后化学物质堆积，产生化学性疼痛（持续不适或钝痛）•愈合过程中产生瘢痕组织，牵拉时产生间歇性机械性疼痛疼痛特点及治疗•化学性疼痛：持续性：可由于活动而加重或减轻，但从不完全消失。疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛的体征活动使疼痛加重化学性疼痛治疗方法：药物治疗为主，力学治疗方法不合适机械性疼痛：可为持续性也可为间歇性，取决于组织形变姿势和体位对疼痛有明显影响某些运动方向可以减轻或缓解疼痛，相反方向则加重机械性疼痛治疗方法：适用于力学治疗方法（二）间盘模型•动态间盘模型：脊柱在进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。•椎间盘的移动改变了纤维环和（或）神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。椎间盘的结构•纤维环：软骨细胞、纤维•髓核•软骨板椎间盘作用：压力缓冲作用椎间盘运动•椎间盘是脊柱弯曲的重要因素•椎间关节有4个轴线运动：挤压-分离、前屈-后伸•左右侧屈和左右旋转。•脊柱屈曲时：剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；•脊柱伸展时：剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘内压力减低；•脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤维环紧张，髓核向对侧移动•只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可以产生髓核运动，应用麦肯基力学治疗方法才有效（三）脊柱的结构与生物力学•颈椎•胸椎•腰椎1、颈椎解剖与生物力学•上颈椎：枕骨-C2•中下颈椎：C2-T1•枕骨-C1和C1-C2间无椎间盘•颈椎间盘小，很早出现裂缝•上下关节突关节•颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。•颈椎正常活动范围：•屈曲0-60°•伸展0-50°•旋转0-70°•侧屈0-50°颈椎各方向运动时产生的生物力学变化：•（1）屈曲•上颈椎-枕骨/寰椎/枢椎•A.在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。•B.寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢椎向前转动。•C.枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。•D.齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。•E.后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。•F.椎管、脊髓、硬膜、袖和神经根被拉长和牵伸。屈曲•下颈椎--C2-T1•A.上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。•B.椎间盘纤维环前部放松、受挤压。•C.椎间盘纤维环后部被牵拉。•D.椎间盘髓核向后移动。•E.椎间盘内压力增加。•F.椎管被拉长，前屈度减少。•G.脊髓、硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。•H.上椎体相对于下椎体轻度前移。（2）伸展•上颈椎•A.在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。•B.寰枢椎之间的双凸面空间减少，寰椎绕枢椎向后转动。•C.枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与C2脊突靠近。•D.齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。•E.前方韧带紧张，后方韧带放松。•F.椎管缩短，其间的结构放松。•下颈椎•A.上下关节突关节面靠近，上•椎体的下关节面在下椎体的•上关节面上向下向后滑动。•B.椎间盘纤维环后部放松、受挤压•C.椎间盘纤维环前部受牵拉。•D.椎间盘髓核向前移动。•E.前方韧带结构受牵伸。•F.后方韧带结构松弛。•G.椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。•H.上椎体相对于下椎体向后移动。•（3）前突：上颈椎伸展，下颈椎屈曲。上颈椎多伸展10°•（4）后缩：上颈椎屈曲，下颈椎伸展。上颈椎多屈曲10°•（5）侧屈：•上颈椎：•枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。•寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。•齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转。•下颈椎：•对侧上下关节突关节分离（前上滑动），•同侧上下关节突关节靠近（后向滑动）。•对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。•髓核移向对侧。•椎管被拉长•（6）旋转•上颈椎•A.枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转向对侧侧屈。•B.寰椎绕齿状突向同侧旋转，大约50%的旋转发生在这个节段。•C.寰椎旋转时椎管和内容物成角度，减少了椎管的体积。•D.双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。•E.对侧椎动脉在穿过枢横突孔时扭结。•F.在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。•下颈椎•与侧屈相同，即同侧侧屈伴旋转，运动平面不是水平面，也不是额状面，是从前上方向后下方。2、胸椎的解剖与生物力学•胸椎共12节•椎体从上到下逐渐增大•曲度突向后•椎间盘较薄，上下关节突的关节面呈•冠状位，棘突呈叠瓦状，使活动受限。•屈曲0-30°•伸展0-20°•旋转0-40°胸椎各方向运动时的变化屈曲：1.椎体前缘靠近，后缘分开2.剪切力增大3.后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸4.前纵韧带等前方结构放松5.上下关节突关节面分离6.椎间盘纤维环前壁放松7.椎间盘纤维环后壁紧张8.椎间盘髓核向后移动9.椎间孔增大。•伸展1.椎体前缘分开，后缘靠近2.剪切力减小3.后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松4.前纵韧带等前方结构紧张5.上下关节突关节面靠近6.椎间盘纤维环前壁紧张7.椎间盘纤维环后壁放松8.椎间盘髓核向前移动9.椎间孔缩小。•旋转1.转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离2.同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸3.髓核移向对侧3、腰椎的解剖与生物力学•腰椎共5节•曲度突向前•椎间盘较厚，上下关节突的关节面呈矢状位。•活动范围大•屈曲0-50°•伸展0-30°•旋转0-40°腰椎各方向运动时的变化•屈曲：1.椎体前缘靠近，后缘分开2.剪切力增大3.后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸4.前纵韧带等前方结构放松5.上下关节突关节面分离6.椎间盘纤维环前壁放松7.椎间盘纤维环后壁紧张8.椎间盘髓核向后移动9.椎间孔增大。•伸展1.椎体前缘分开，后缘靠近2.剪切力减小3.后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松4.前纵韧带等前方结构紧张5.上下关节突关节面靠近6.椎间盘纤维环前壁紧张7.椎间盘纤维环后壁放松8.椎间盘髓核向前移动9.椎间孔缩小。•旋转1.转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离2.同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸3.髓核移向对侧。三、禁忌证•绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症活动期、中枢神经受累（脊髓受压体征、马尾病灶等）、严重骨骼疾病、骨折、脱位和韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素、血管性疾病、糖尿病晚期。•相对禁忌证：轻至中度骨质疏松，无并发症；结构性/先天性疾病；炎症性疾病非活动期；韧带松弛；孕妇（尤其最后2月）；骨关节炎晚期或多节段；精神性或行为性疾病、既往腹部或胸部手术；服抗凝药或长期口服激素；近期重大创伤或手术后；服用止痛药后在止痛效应期内、严重疼痛，不能活动者。第二节诊断方法•在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地评测脊柱的活动与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决定是否应该应用麦肯基方法进行治疗。•麦肯基方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛。•麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理分为姿势综合征、功能不良综合征和移位综合征。•所以麦肯基的评测方法对治疗有重要意义，它不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定属于哪类综合征一、病史采集•（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。•（二）现病史：目前疼痛部位、症状的起始部位、疼痛持续的时间、疼痛如何开始、疼痛是持续还是间断、好转/加重、变化，有无明确原因（长时间负荷、易患因素、生活方式。•（三）既往史：既往X线、身体健康状况、近期手术史、药物、以外事故、二便情况。二、体格检查•(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，•不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。•还应检查患者的站立姿势，并观察•有无脊柱畸形存在。•（二）运动范围：检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动中是否偏移。（注意要考虑个体差异）•运动试验前后和治疗前后比较，判定特定方向的运动对患者的作用。（三）运动试验•是麦肯基评定系统中最关键的部分。•通过运动试验来确定患者的力学诊断。•在每个新的运动开始之前，一定要明确当时患者症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个方向对症状的影响。用以下术语对运动试验后症状进行描述。1.加重：运动中原有症状加重；2.减轻：运动中原有症状坚强；3.产生：运动前无症状，运动中出现症状；4.消失：运动中症状消失；5.向心化：运动中的症状部位向脊柱中心区变化；6.外周化：运动中的症状部位向肢体远端变化；7.变化：运动原有症状的程度和部位无变化；8.好转维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；9.好转不维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准；10.加重维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；11.加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。1、颈椎运动试验的顺序•1