精神科护理工作流程最终版（DOC68页）

1第一章、一般护理工作流程一、入院护理流程（精神科）病人持住院证到病房办公班护士接诊，安通知医生询问病史排给病人戴好腕带检查病人介绍责任护士、主管医生询问病史、体检责任护士检查危险品、安置病人介绍病区环境、制度等提出诊断测量生命体征及体重开出医嘱采集病史、护理体检书写病历健康宣教执行医嘱处理填写病历和护理记录重点交班病人或家属（必要时派出所）持有效证件（身份证、社会保障卡），携必要生活用品，到住院处交纳住院押金，办理入院手续（保存好相关收据）门（急）诊就诊，医生开入院证2一、入院护理流程（综合科）病人持住院证办理住院手续危重病人通知医生，做好抢救准备接通知后一般病人护士负责安排床位、建立病历、通知医生卫生处置做好入院介绍：·介绍主管医生、床位护士·介绍病区环境·介绍入院须知测T、P、R、BP、体重并记录完成护理评估和健康教育执行医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理准确记录安置病人，与护送护士做好交接班配合抢救，监测生命体征病情稳定3二、出院护理流程医生开出出院医嘱通知病人（家属）办理出院手续及录入出院带药评估宣教效果，再次健康教育评估病人病情指导病人药物的用法、休息、饮食、活动的注意事项，复诊时间等征求意见执行出院医嘱注销所有治疗，撤销病人的所有标识护理记录，按顺序整理出院病历按医嘱出院带药病家签收门诊病历及出院记录、出院证明书协助整理清点日用品、必要时护送床单位终末消毒4三、转入护理流程准备床单位，根据需要准备用物通知转出科室送病人与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况）·查对当日治疗、带入的药物·评估症状、体征、测T、P、R、BP·核对护理记录与病情是否相符建立病人标识·介绍主管医生、护士·介绍病区环境执行转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理、专科护理对病人进行观察及护理通知主管医生医生开转科医嘱5四、转出护理流程医生开转科医嘱通知病人及家属评估病人一般情况、生命体征，完成转科护理记录通知转入科室护士做好准备根据病情准备好随带抢救用物，选用转运工具通知有关人员危重病人护士和（或）医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，做好床边交接班，填写患者转科交接记录单·撤销病人所用标识卡及电脑上病人信息·床单位终末处置·如有未返回的检查、化验报告，待取回后及时送至转入科室6五、MECT转运交接程序MECT室安排治疗时间，并通知病区病区护理人员护送患者进MECT室MECT室与病区护理人员双方进行交接填写交接单并签名治疗结束，由MECT室通知病区病区护理人员接到通知后到MECT室，双方进行交接并签名接患者回病区后，妥善安置病区护士做好患者MECT前各项准备工作，并填写“住院患者MECT评估交接单单2单”7六、门急诊重危患者转入病房的交接程序急诊护士提前10min电话通知病区护士，简要告知患者病情病区护士通知值班医生，根据患者病情准备床单位、急救器械等急诊护士协助病区护士妥善安置患者由急诊医师、护士携带“重危患者急诊转入病区护理记录单”、门诊病历卡护送患者（已带好腕带）至病区病区护士测量生命体征并核对患者身份急诊医生、护士介绍病情及注意事项并签名病区护士确认后在记录单上签名8七、精神科病人外出检查交接流程病区护士做好患者外出检查、治疗前各项准备工作。带检查护士与巡视班护士共同交接病人数字。护士全程陪同患者到相应检查治疗部门检查治疗结束，由病区护士将患者安全带回病区巡视班护士进行安全检查，双方再次进行交接。妥善安置好检查患者，必要时向医生汇报。9八、综合科住院病人陪检流程管床医师开医嘱及检查单办公护士审核预约责任护士告知检查时间、地点及注意事项告知根据病情安排合适人员护送1.危重病人必须由医务人员陪检2.轻症病人可由护理员或护工陪检重病人检查前做好用物准备准备好抢救器材和药品，如肾上腺素、氧气枕、简易气囊等陪检中密切观察病情变化密切观察病人的面色，呼吸，血压，脉搏，神志等病情变化，如有异常立即进行急救处理检查后妥善安置取舒适体位，检查输液等管道及生命体征情况10九、危重病人转运（检查）流程向病人及家属解释转运的目的准备便携式氧气枕、充电微泵、可移动氧饱和度监护仪，简易呼吸皮囊等，必要时备抢救药物与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做妥善固定病人所有导管用平板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回11十、病人特殊检查及告知流程向病人及家属告知检查的项目告知检查的目的、意义，检查的注意事项和配合与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做重病人妥善固定病人所有导管用推车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回12十一、无抽搐电休克治疗护理流程治疗前护理禁食、禁水8小时治疗晨测T、P、R、BP治疗前排空大小便，清除口、鼻分泌物治疗中护理平卧于治疗床上，去除假牙、眼镜、松解衣领、裤带吸氧，连接心电监护开通静脉通路，遵医嘱静脉给药放置牙垫，通电治疗，开放气道进行人工呼吸监测血氧饱和度，观察面色、呼吸情况，待病情稳定后结束治疗治疗后护理去枕平卧，专人看护至意识清楚保暖，保护性约束观察进食，治疗后反应13十二、精神科生活不能自理患者处理流程护理体检、评估患者确定生活不能自理患者护士负责安排患者到Ⅰ级病室日常生活协助防跌倒预防感染卧床者防坠床遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征及躯体情况填写“压疮危险因素监控表”预防窒息预防猝死落实各项基础护理措施预防压疮14十三、综合科生活不能自理患者处理流程护理体检、评估患者确定生活不能自理患者护士负责安排患者到易观察病室日常生活协助防跌倒预防感染卧床者防坠床遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征及躯体情况填写“压疮危险因素监控表”预防窒息预防猝死落实各项基础护理措施预防压疮15十四、压疮处理流程患者入院时带入压疮或入院后发生压疮1.病房采取相应的护理措施，如建立翻身卡、使用压疮贴、气垫床、换药等2.护士长每周督察并记录≥2次（“压疮危险评估监控表”上）痊愈出院报告护理部，撤停压疮报告病区填写“压疮报告表”交护理部护理部专人每周督查并记录≥1次（“压疮危险评估监控表”上）16十五、医嘱核对、处理流程医生下达医嘱办公室护士按医嘱处理原则：先临时、后长期，先核对、发送后打印的原则处理医嘱治疗部分：打印执行单执行护士校对备药停护理部分如停吸氧、停心电监护等，写到护理执行单上执行护士校对执行留检验标本准备标本容器告知目的、注意事项17十六、口服药护理流程（精神科）整理医嘱核对医嘱洗手，戴口罩，备齐用物责任制：环境准备、患者提前排尿办公班、治疗班带服药单，推治疗车到病房呼叫患者姓名发药（合作者先，不合作者后）检查口腔观察用药后不良反应治疗班核对：你叫什么名字？办公班再次确认是该患者让患者说：喝了维持患者排队秩序18十六、口服药护理流程（综合科）治疗室病房办公班①责任护士根据口服药执行单准备好药物，注明剂量、用法、时间。②第二人核对口服药执行单与药物、剂量、用法、时间准确无误后签全名。③药物正确有序放置。操作前操作中操作后①呼唤患者床号、姓名。②口服药执行单、床头卡（或手腕带）的床号、姓名、住院号是否一致。③核对药物与口服药执行单准确无误（药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期）。④反向询问患者床号、姓名。①发药前确认执行单上的床号、姓名与实际患者一致。②发药到手（儿童、年老或意识障碍者，精神类药物或其他特殊药物发放给家属），必要时协助服药。③向患者或家属解释药物剂量、用法、时间、作用及注意事项。④护士与患者或家属确认无误后，双方在口服药执行单上签全名。⑤如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行。⑥患者不在，暂不发药，床头放置醒目标识，做好交接班。再次核对口服药执行单与实际病人床头卡（或手腕带）床号、姓名、住院号是否一致。①核对口服药执行单、剂量、用法、时间与医嘱准确无误。②外出患者或因其他原因未发放药物者在病区黑板上记录交班。③观察服药的效果与不良反应，必要时报告医生并记录。治疗班19十七、注射用药护理流程核对医嘱、解释、助（嘱）排尿评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理核对检查药物方法正确加药（吸药）方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择合适血管，止血带位置正确消毒范围符合要求穿刺前再次核对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置患者，安全舒适调节滴速，观察记录核对、关心患者，嘱咐有关事项处理用物方法正确，洗手签字20十八、健康教育实施流程入院宣教新病人入院时，由责任护士进行环境、人员、设施、安全等方面的介绍评估病人1.评估病人学习能力2.评估对疾病相关知识的了解程度、保健意识等制定健康教育计划包括健康教育的目标、措施及评价实施健康教育1.住院健教：用药、手术、特殊检查、饮食指导、康复指导等2.出院健教：随访的时间及出院后注意事项（出院带药的作用、用法及使用注意事项、相关疾病保健知识等）评价是否达标分析原因，持续改进进入下一循环否是21十九、护理查房流程查房前准备主查者准备：·确定查房的目的，选择评估病人，查阅文献·制定查房教案（查房目标，重点分析内容，拟提问题）·将病史和拟提问题提前一周发给参与者护士准备：熟悉病情，翻阅资料现场评估主查者和参与者到床边评估病人专业护士汇报病史汇报入院病史（生理、心理、社会）病情的演变过程主要治疗、护理提出目前护理诊断，相关因素，护理措施专业组长补充病史提出护理过程中困惑的问题讨论与分析主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展小结主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析，如：·护理问题是否恰当·相关因素是否确切·护理措施是否得当，是否符合病人需求，是否落到实处·是否有效果评价·评价病史汇报、评估方法是否完整、准确·评价护理程序的运用程度·提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题·评价查房效果，目标达成程度22二十、约束使用流程评估身体约束的需要选用合适的约束工具解释约束的目的正确安全使用约束工具评估并关心病人生理心理需要评估约束效果，使用约束巡视卡评估是否有继续约束的需要记录并报告约束的原因、时间遵医嘱解除约束并记录23二十一、肺扣击操作流程准备向病人解释目的评估安置并固定合适体位（面向操作者），以利引流肺扣击坐位／舒适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰再次评估用物：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备、呼吸皮囊·是否咳痰困难·有无呼吸困难·生命体征是否稳定·听诊肺部呼吸音·手掌合成杯状，拇指紧贴四指用腕部力量，进行肺部扣击·扣击由下至上，由外至内，每肺叶反复扣击1—3分钟有效咳嗽：·取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头·进行数次深呼吸·再深吸一口气，屏气3—5分钟，进行2—3次短促有力的咳嗽24二十二、口头医嘱执行流程执行医嘱医师开立口头医嘱护士重复医师确认无误双人核对药品名称、剂量、用法无误抢救结束，补记书面医嘱患者发生极危重症需立即抢救25二十三、手术病人的告知流程向病人及家属告知手术的名称、部位麻醉方式告知手术的目的、意义，取得病人的配合告知手术前的各项准备（包括心理准备）告知手术的简要过程必要时告知术中的进展情况告知术后注意事项术后的康复指导26二十四、手术室术前、术中、术后护理流程术前一天对甲类、乙类手术病人随访指定时间接病人入手术间·查阅病历内容·随访护士自我介绍，询问情况·评估病人一般情况／精神／心理／运动／皮肤完整性·告知术中事项·介绍和安慰病人·再次核对：姓名／性别／年龄／病室／床号／住院号／诊断／手术名称／手术部位／药物过敏史／术前四项化验（检查艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）·检查：皮肤准备／术前医嘱执行情况／禁带贵重物品、假牙／病历／化验单／影像片／术中用药准备好术中所需的一切物品·术前室内清洁卫生·常用物品准备：电刀／吸引器／器械／一次性物品／敷料／药品·特殊仪器：显微镜、胆道镜等应提前查性能·急救物品准备建立静脉通路根据手术种类、病情放置合适的留置针·根据手术需要固定好体位·安置电刀电极板·协助手术人员穿衣、就位·调整灯光·室温调节·术中所需物品随时供应，随时调节灯光·关闭体腔前／关闭体腔后／手术结束