espen肿瘤营养规范解读

15Time(months)05102025Progression-freesuvival(%)Numberatrisk4.613.1DrugA(N=82)DrugBplusC(N=72)HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)Log-rankp0.0001100806040200DrugA82705120102DrugBplusC7236261051肿瘤营养规范化治疗--2016ESPEN指南解读肿瘤科姬生威（2016年12月）stableloss0--5loss5--10loss10WeightLossinthePrevious6MonthsDewys,W.D.,etal.(1980).AmJMed69(4):491-497..我国肿瘤患者的营养调查结果Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals肿瘤类别样本数营养不足n（%）营养风险n（%）结直肠9939(39.4)47(47.5)肺8982(36.6)45(54.9)胃8639(45.3)52(60.5)乳腺464(8.7)9(19.6)血液3318(54.5)18(54.5)肝2514(56.0)13(52.0)胰179(52.9)12(76.5)食道2610(38.5)18(69.2)女性生殖172(11.8)4(23.5)Pan,H,etal(2013)NutrCancer65(1):62-70.我国肿瘤患者的营养调查结果共入组2248例患者，调查结果示全国住院肿瘤患者•营养风险率为40.2%•营养不足率为28.0%•消化道累及和中晚期•营养治疗率为42.3%，一半单瓶输注•50%有营养风险的患者未予营养治疗Pan,H,etal(2013)NutrCancer65(1):62-70.肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期恶液质期难治性恶液质期正常死亡体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损过去6个月体重下降5%；BMI20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存3mFearon,K.,etal.(2011).LancetOncol12(5):489-495.肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期•体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损恶液质期•过去6个月体重下降5%；BMI18.5,且体重下降2%；摄入减少，SIRS难治性恶液质期•不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存3m肿瘤患者的历程Lunney,J.R.,etal.(2002).JAmGeriatrSoc50(6):1108-1112.TheLast48HoursofLifeJamesLHallenbeck,MDAssistantProfessorofMedicine,StanfordUniversityDirectorofPalliativeCareServices,VAPaloAlto早期姑息治疗十分重要！2010年新英格兰杂志发表文章•研究对象:麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者•研究方法：1：1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗组•主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：–肺癌治疗评价指数（FACT-L）–肺癌量表（LCS）–实验结局指数（TOL）:生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度Temel,J.S.,etal.(2010）NEnglJMed363(8):733-742.早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月8.911.6Temel,J.S.,etal.(2010）NEnglJMed363(8):733-742.2个月•没有治疗可以改变最终的结局≠被抛弃（不规范）•每个人都有选择的权利对于放弃的人，我们尊重他对于坚持的人，我们帮助他•让患者有尊严的活着，有质量的活着肿瘤营养治疗的临床实践指南2002年ASPENguidelines(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition)update:v2009,v20122008年CSPENguidelines(中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008)update:--2009年ESPENguidelines(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism)update:--2012年CSCOconsensus(ChineseSocietyofClinicalOncology)2016ESPEN指南发布日期：2016-08-06英文标题：ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.制定者：欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN,TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism)出处：ClinNutr.2016Aug6.背景•遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定•包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475篇相关文献•支持：欧洲外科肿瘤学会(ESSO),欧洲姑息治疗学会(EAPC)和中国抗癌协会(CSCO)WhatdoesESPENWanttoGuide?-1O.MethodsO1.BasicinformationO2.MethodsO3.Post-publicationimpactA.BackgroundA1.CatabolicalterationsincancerpatientsA2.EffectsonclinicaloutcomeA3.AimsofnutritiontherapyB.GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB1.ScreeningandassessmentB2.EnergyandsubstraterequirementsB3.NutritioninterventionsB4.ExercisetrainingB5.PharmaconutrientsandpharmacologicalagentsWhatdoesESPENWanttoGuide?-2C.InterventionsrelevanttospecificpatientcategoriesC1.SurgeryC2.RadiotherapyC3.CurativeorpalliativeanticancerdrugtreatmentC4.High-dosechemotherapyandhematopoieticstemcelltransplantation(HCT)C5.CancersurvivorsC6.PatientswithadvancedcancerreceivingnoanticancertreatmentAppendixA.Supplementarydata:EvidencetablesReferences人群和阶段：恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者第一部分适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者要点1.营养风险筛查与评定2.能量与营养素需求3.营养干预4.关于运动5.药理营养素与药物1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGA营养不良，包括营养不足和肥胖(超重)，营养不足主要以患者体重指数(BMI)＜18.5kg/m2，并结合临床情况作为判定标准营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局(如感染相关并发症、费用和住院天数等)发生不利影响的风险有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会B1–1筛查推荐级别强为早期发现营养障碍，我们推荐定期检查营养摄入、体重改变和BMI,在确诊阶段即应开始，间隔期视患者的一般状况而定证据水平很低待研究的问题筛查与评定、干预和临床结局的关系--营养风险并非发生营养不良的风险B1–1：营养风险筛查筛查方法强调简便快捷、高灵敏度NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。营养状况受损评分(0～3分);疾病的严重程度评分(0～3分);年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分;总分为0～7分NRS2002在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别为94.0%和99.5%。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐Kondrup,J.,etal.(2003).ClinNutr22(3):321-336.1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGAB1–2：营养评定B1–2营养评定推荐级别强有营养风险的患者,我们推荐定量评定营养摄入、营养相关症状、肌肉量、机体功能和全身炎性反应的程度证据水平很低待研究的问题临床试验结果与评定工具之间的关联营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combinedata应用广泛用反映炎性程度，对肿瘤患者的预后具有高度预测价值，可参与营养评定及营养治疗计划的制定Bauer,J.,etal.(2002).EurJClinNutr56(8):779-785McMillan,D.C.(2013).CancerTreatRev39(5):534-540...2.能量与营养素需求能量需求:25--30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2–1能量需求推荐级别强我们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假定和健康人群基本一致，25--30kcal/kg/day.证据水平低待研究的问题能量需求的个体化B2–1：能量需求能量需求的个体化•PIF,LAF,FFA及乳酸•IL-1,IL-6,TNF,CRP,TBARS•皮质激素、髓质激素（儿茶酚胺）•REE,BEE及二者比值BMR能量消耗高低有无应激反应有无代谢紊乱有无炎症反应中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会2.能量与营养素需求能量需求:25--30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2–2蛋白质需求推荐级别强1g/kg/day,如果可能，可达1.5g/kg/day证据水平中待研究的问题增加蛋白摄入对临床结果的影响B2–1：蛋白质需求2.能量与营养素需求能量需求:25--30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2–3：能量底物B2–3能量底物的选择推荐级别强体重下降并伴胰岛素抵抗的患者，我们推荐提高脂肪的供能比例，降低碳水化合物的比例，以减轻糖负荷。证据水平低待研究的问题高脂饮食对胰岛素抵抗/全身炎性反应患者的影响2.能量与营养素需求能量需求:25--30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2–4：维生素和微量元素B2–4维生素和微量元素推荐级别强推荐日常量，不鼓励高剂量补充，除非有明显缺失证据级别低待研究的问题患者体内微量元素的状态维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到2015年尘埃落定1.口服补充无效2.静脉补