定点介入疗法(咸阳学习班)

1骨关节与软组织疾病定点介入疗法陕西中医药大学第二附属医院杨哲2定点介入疗法的概念采用定点穿刺技术，将控制软组织炎症的特效药物准确地介入到所需治疗的病变部位，以达到治疗骨关节与软组织损伤炎症，进而解除骨关节与软组织疼痛的治疗方法。3特点1、以细针准确介入全身所有关节、脊神经出口、皮神经出口、椎管内、筋膜及腱鞘组织、肌筋膜和软组织的激惹点、敏感点为基本特征，具有组织损伤小、痛苦轻微，无毒副作用，使药物直达病变部位的特点，有效的提高了病变局部的药物浓度，加强和提高了治疗效果。2、使用单体中药制剂，局部作用和整体治疗结合，达到最好疗效。4定点介入疗法的优势•1、对于风湿与骨关节病的慢性疼痛做到准确介入、精确给药直达病所。•2、中西医结合道路—采用中药制剂，西医介入的方法，在风湿与骨关节病局部治疗中告别了对激素的依赖，从而避免了长期使用激素所致的不良反应。•3、可以与针刀等疗法联合使用。5慢性痛症的常见治疗方法：1、物理疗法：高频电、中低频电疗，红外线2、中医疗法：包括针灸、按摩和推拿、中药、银质针（内热针）等；3、小针刀软组织松解；4、手术治疗：包括激光和射频、臭氧、开放性手术、椎间孔镜技术等；5、封闭疗法；6、药物疗法：芬必得、双氯芬酸钠等，中药7、以针代刀的定点介入疗法；6定点介入疗法与“封闭”的区别封闭的概念：BLOCK：阻断、阻滞•定点介入疗法与封闭两者有着明显的区别，封闭强调的是通过对神经传导的阻断和局部注射激素来达到控制炎症，而定点介入疗法则强调将非激素类抗炎药物直接注入到炎性病灶内以消除软组织及周围神经的各类慢性炎症，即通过抗炎而达到镇痛和肌松的目的。7表1定点介入疗法和封闭的区别定点介入疗法封闭主要药物正清风痛宁或其他抗炎药物麻药和多种糖皮质激素注射部位除中枢神经外的各部位，椎管内可用全身各部位应用对象除哮喘以外的病人除糖尿病、溃疡病、高血压及其他激素禁用的病人短期副作用皮疹，偶见一过性低血压失眠、感染扩散等远期副作用无重要器官的器质性损害关节软骨损坏、肌腱断裂、皮肤色素脱失及骨质疏松长期大剂量使用（大于1年）可以应严格控制剂量，不良反应较多8定点介入技术•1、诊断思路：立足于软组织损伤的理论基础•2、技术组成：注射器的选用穿刺点的定位和标记体位消毒穿刺和注射方法•3、药物配比9诊断思路：立足于软组织损伤的理论基础•1、软组织损伤：肌腱、韧带附着点；肌筋膜的扳机点、激惹点；肌筋膜的弥漫性炎症反应区。肌肉肌腱慢性损伤痉挛缺血挛缩；•2、神经根、神经支出口：皮支穿肌筋膜处、神经根出口（椎间孔）、神经干周围发育异常、肌肉损伤痉挛和挛缩对神经的卡压等；•3、退行性关节炎、滑膜炎，创伤性关节炎；•4、全身免疫性疾病在关节和软组织方面的表现；微感染引起的免疫反应。10技术组成：1、注射器的选用•0.5mm*38㎜的注射针，最常用。此型号有三个优势：一是针体柔软有利于针感的稳定把握；二是针体细长，可到达绝大多数病变部位，且组织损伤小，痛苦轻微。即使针尖刺中神经组织，其损害也多能在1周内恢复；三是对鞘内及囊肿内注射后遗留针孔小，经按压后很容易封口，起到保持药液的作用。•0.5mm*55㎜的注射针在行椎旁神经根孔阻滞及深部软组织注射时使用•0.7mm*32㎜注射针在行骶管内注射时使用，不建议使用更大更长的注射针。有时候也用于关节腔穿刺抽液。•0.7mm*88㎜注射针在以下情况下使用：椎旁神经根孔阻滞，侧隐窝注射，坐骨神经骨盆出口处阻滞。11选用好的注射器•针头表面光滑，在组织内进针和退针时无粘滞感。•针尖的切面不能太大，太大时针尖部开口拉长，在行小关节和腱鞘注射时也许针尖已抵腔内而部分开口仍在腔外。•针筒抽芯的前部有两圈黑色的医用橡胶圈。两橡胶圈的距离越长，其稳定性越好，反之则稳定性差。•抽芯来回抽吸和推注空气时应轻松自如，若有阻力，说明抽芯与针筒的摩擦阻力大，应选择摩擦阻力小且密封性能好的。•针筒及抽芯的尾端边缘要光滑，因为长期使用，若粗糙会造成使用者手指皮肤的粗糙甚至疼痛122、体位•1、患者的体位：让患者彻底的放松，体位稳定固定，尽可能在卧位下操作。以不看见穿刺过程为最佳，这样可避免部分患者因恐惧而引致的生理反应，如心慌、出汗等、甚至晕针。•取最短距离和最方便操作的体位。•2、操作者的体位：暴露视野清楚，方便顺手操作，站立或坐位，体位稳定便于持久操作。133、穿刺点的定位和标记•1、通过触诊确定病变部位和相应的组织：在患者指示位置通过操作者拇指触诊来确定部位、深浅和组织类型。如筋膜、关节突、肌腱、肌肉、神经出口等•2、对存在问题的组织进行体表标记，常用亚甲蓝标记。•3、确定治疗的组织及治疗方法。•4、在门诊治疗登记表中明确登记，包括部位、治疗方法、时间、效果等项目。144、消毒•传统方法：是局部清洁后在用碘酊和酒精消毒，•聚维酮碘消毒：浓度应大于0.3%。以选用0.3%~0.5%的聚维酮碘为宜。肌注用0.2%的聚维酮碘不宜用作关节及椎管穿刺的消毒。现有部分产品其聚维酮碘含量虽为0.2%，但因添加了0.2%氯已定和酒精，其消毒效能提高，可用于关节腔和椎管内穿刺的皮肤消毒。•消毒次数：常规用三支棉签消毒三次，1分钟后再行穿刺。骶管和椎管内注射消毒四次。154、穿刺的方法•左手拇指始终按压在穿刺点旁3-5mm处•穿刺点的选择---避开毛囊•穿刺的技巧---三步骤1、垂直进针，针尖只到达皮下2、改变方向，刺向病变部位3、针尖退至皮下，重新改变穿刺方向要点：整个穿刺过程中左手拇指始终不离开按压部位，任一穿刺方向的确定均由左手拇指对病变部位的感知来决定。16穿刺的方法•单手操作•推药的技巧1、每次只推药0.3-0.5ml之间2、反复回抽，确认针尖不在血管内3、一旦回抽有血，应立即改变穿刺方向或深度•穿刺成功的标志1、大关节推药时无阻力，小关节关节整体有膨胀感。2、腱鞘内推药时药液沿腱鞘方向扩展，滑囊内推药时整个滑囊开始膨胀。3、外周神经阻滞时会诱导出沿神经支配方向的放电样感觉17操作技巧•1、左手拇指在标记的部位，由浅入深进行按压，确定病变部位并保持不动，如筋膜、关节突、肌腱等。•2、对肌腱等容易滑动的组织首先要用拇指将其固定后方可穿刺。•3、注射针刺入皮肤后，要改变注射方向，应将注射针头回移至皮下，术者用左手拇指带着皮肤，与持注射器的右手一起移动，则可有效保证相邻部位的定点介入治疗。•4、左手拇指在操作过程中不离开治疗部位，充当整个定点介入疗法的“雷达”或“定位器”。18穿刺后按压•因关节腔均为空腔结构，颈前部组织较为疏松，穿刺后容易造成出血或血肿，故拔针后要进行穿刺部位的按压，时间应超过3分钟为宜，对于有凝血机制障碍的患者，要延长按压时间。19关节穿刺的原则•1、被穿刺的关节要处于休息位并保持一定的屈伸度。•2、所有四肢滑膜关节介入的要求是一定要将药液注入腔内。•3、关节腔穿刺成功的标志有三个：一是推药阻力很小；二是患者无明显的痛感；三是回抽出积液。•3、对于脊柱小关节，腔内介入有一定难度，须借助X-线或CT引导才能准确定位。但作为一项门诊常规治疗，用CT引导必然会费用大增。现实的做法是尽量将药液注射至关节囊壁及囊内，通过药物渗透达到治疗关节炎的目的。•4、关节间隙狭窄不影响关节穿刺的实施。20腱鞘穿刺的原则•腱鞘炎症包括鞘内和鞘外软组织两部分。•确定需穿刺的肌腱，然后用左手拇指和食指按压并将其固定在某一位置使之相对固定。•刺中肌腱是前提，若针尖在肌腱组织内，推药时会有明显的阻力，应仔细调整针尖之感觉，经调整后如推药变得轻松或阻力减少，则药液使肌腱行走方向上下有膨胀感，则说明药液已推入鞘内。反之，如左手拇指仅感到局部膨胀，则药液很可能在鞘外。21滑囊穿刺的原则•病变的滑囊一定要用左手拇指和食指将其固定•针尖一定要进入囊内，最好先抽取滑液以减轻囊内压力•药物要直接注入囊内（小滑囊）及囊壁组织（大滑囊）。仅靠囊外药物的自然渗透是很难消除囊内炎症的。•强调一次穿刺成功，多个针眼时药物容易外溢•注射完成后应行局部5-10分钟的按压。22周围神经卡压的阻滞原则•病损神经的定位：神经纤维管道或纤维骨性管道；筋膜出口。这些部位是病变的易发点。•治疗时所用的注射针越细越好，一般为0.5*38㎜的针头，即使刺中神经干也多无永久损害。•定位准确的标志是推药时患者有放电样或麻胀感。•点到为止，不追求刺中神经干，靠近即可。23脊神经根的阻滞原则•神经根出口注射：进针点选在棘突旁4-5cm处，针尖指向锥体后缘。•谨慎操作：一是脊神经根部有根袖组织结构的存在，故治疗时不但要强调回抽有无回血的问题，更应强调有无脑脊液回抽的问题。二是进针时首先要找到横突，仔细移动针尖使之从横突上缘或下缘斜向神经根孔方向刺入。三是注射完成后一定要观察患者一段时间，以免发生意外。•注射针头：最好用0.5*60mm的针头，或者0.7*80mm针头。24脊神经根的阻滞原则•腰部侧隐窝注射：沿脊椎小关节内侧缘进针，穿过黄韧带，有落空感，回抽无脑脊液流出，即可注射，注射时多有沿神经根的放散感。25韧带和筋膜组织的注射法•韧带和筋膜属于致密组织，组织内推药有相当的难度，要求针尖抵至这些组织即可推药。。•尽可能做周围组织的多点侵润给药。•筋膜的浅层面和深层面均要完成注射给药，即近皮肤一侧和近肌肉的一侧均应有药液的介入，尤其是在一些筋膜较厚的部位。265、药物组成和配方•1)抗炎药：正清风痛宁注射液。直接抗炎。剂量：外周神经阻滞、关节腔内及腱鞘、滑囊等部位注射第一次25mg,以后用35mg；骶管治疗和星状神经节阻滞用15mg。•2)局麻药：利多卡因或布比卡因。在风痛宁发挥抗炎作用之前起镇痛作用。剂量：1ml•3)神经营养药：维生素B6和维生素B12。剂量：各0.5ml27药物配方•1、正清风痛宁35mg，2%利多卡因1ml•2、正清风痛宁35mg，2%利多卡因1ml，维生素b120.25mg，维生素b625mg•3、正清风痛宁12.5mg，2%利多卡因3ml，维生素b121mg，维生素b6200mg，生理盐水加至40ml。（骶管注射专用）28盐酸青藤碱简介•正清风痛宁：注射液，缓释片。•抗炎作用：•抗免疫作用：•镇痛作用：•免疫调节作用：29关节穿刺法各论•总的原则：1、使关节处于休息位下进行2、严格消毒30关节穿刺法各论•膝关节•髋关节•踝关节•肩关节•肘关节•腕关节•指间关节•脊椎小关节•骶髂关节•骶管注射31膝关节32膝关节注射33髋关节注射343536踝关节注射3738肩关节注射3940414243肘关节注射44腕关节注射45腕关节注射46脊椎小关节注射47脊椎小关节注射48骶髂关节注射49骶管注射50头后小直肌头半棘肌51525354腰椎小关节55髂腰韧带56骶髂关节57骶髂关节58定点介入疗法的治疗范围•1）各种骨、关节、肌肉、软组织等的慢性疼痛性疾病；如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风、肩周炎、网球肘、滑囊炎、腱鞘炎、骨质疏松症、股骨头缺血坏死等；•2)各型颈椎病及颈源性疾病；如颈源性头痛-头晕、颈源性高血压症、颈源性胸背痛等、颈源性眼病；59定点介入疗法的治疗范围•3)腰腿疼痛;如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、坐骨神经痛、足跟痛与足底疼痛等；•4)全身各部位神经卡压性疼痛；如胸廓出口综合症、腕管综合症、各部位皮神经卡压痛等；•5)各种头面部疼痛综合症；如偏头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、丛集性头痛、颞颌关节紊乱等；•6)四肢关节及脊椎手术后疼痛综合症；60定点介入疗法的治疗范围•7)各种脑-脊髓疾病及外周神经病变所致的神经病理性疼痛；如带状疱疹后遗症、幻肢痛等；•8)全身各种肿瘤所致疼痛及癌性疼痛的规范性治疗；•9)各种内脏神经痛及植物神经功能紊乱性疾病；如心绞痛、失眠症、腹痛、盆腔痛、痛经等；•10)心因性疼痛及多种亚健康状态的康复治疗；如焦虑症、抑郁症等、厌食症或过食症等；61（一）上颈段病变的诊断与治疗：•上颈段病变包括：•寰枕关节紊乱•寰枢关节紊乱•寰枢椎半脱位62（一）上颈段病变的诊断与治疗：A、诊断1、临床症状：头晕、头痛、偏头痛、头痛伴有头晕、恶心