行政复议口头申请记录

行政复议口头申请记录时间：________年_____月_____日_____时至_____时地点：记录人：申请人：姓名性别出生年月职业职务通讯地址电话住址身份证号码代理人：姓名性别联系电话职业地址复议请求：事实和理由：申请人：代理人：记录人：