糖皮质激素急诊应用专家共识(2020)

糖皮质激素急诊应用专家共识（2020）自从1929年人类发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用以来，糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，急诊医生也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况，包括全身使用和雾化使用，本共识旨在指导和规范急诊医生的全身应用糖皮质激素使用。一、糖皮质激素的生物学特性糖皮质激素的基本结构为类固醇(甾体，steroids),由三个六元环与一个五元环组成。全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。但因其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂。是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。其中泼尼松龙（强的松龙）较强的松更适用于肝功能障碍患者。外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，为长效制剂。但HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者，各剂型糖皮质激素比较见表1。二、糖皮质激素急诊使用时应注意的主要不良反应及应对措施2.1诱发和加重感染是急诊使用激素最为担心的不良反应。应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。尤其是当泼尼松＞15mg/d时，可能损伤机体抗感染的免疫功能。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。【建议】激素剂量越大，疗程越长，诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染，一旦有相关证据及时加用抗生素。2.2诱发和加重溃疡消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。【建议】每日10mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。2.3医源性肾上腺皮质功能亢进急性期应该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。另外，肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。【建议】使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况。2.4其他需要注意的不良反应如无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折，因此长期使用者，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂；另外，如果连续使用泼尼松（20～30mg/d）2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，因此需要注意逐渐减量。三、糖皮质激素急诊使用的剂量、疗程以及撤药3.1急诊糖皮质激素不同剂量的选择（按照泼尼松剂量计）⑴冲击治疗剂量：一般静脉给药，500～1000mg/d，疗程多小于5d，后减到1～2mg/(kg·d)，适于危重患者的抢救，如狼疮脑病、重症药疹、重症肌无力（有呼吸机支持时）、自身免疫性边缘叶脑炎等。不良反应明显，尤其容易继发感染。需配合其他有效治疗措施，有的情况可迅速减药，也有的需要逐渐减量；⑵大剂量：1～4mg/(kg·d)，多见于冲击剂量减药过渡方案，一般不超过5～7d；也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案；⑶足量：1mg/(kg·d)，激素与激素受体全部结合。适于多数疾病的早期控制。容易继发感染。一般不超过1个月；⑷中等剂量：0.5～1mg/(kg·d)，激素受体的饱和度逐渐增加，适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量。3.2糖皮质激素使用的不同疗程：⑴短程治疗：疗程小于1个月，包括感染或过敏性疾病，如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。⑵长程治疗：疗程大于1个月，适于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量，维持治疗可采用每日或隔日用药。3.3糖皮质激素的撤药短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：⑴激素疗程在7d之内者，可以直接停药，而超过7d者，则需要先减药后撤药；⑵泼尼松30mg/d×2周者，可以每3～5d减少泼尼松5mg/d的剂量；⑶泼尼松50mg/d×4～8周者，则需要每1～2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2～4周减5mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。四、全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药妊娠女性应用糖皮质激素可能增加胎儿发生腭裂的风险，但是绝对危险度很可能较低。尚缺乏有说服力的证据证明糖皮质激素可以导致胎儿肾上腺皮质功能减退症。不同制剂的胎盘通过特性和安全性见表2。【建议】任何情况下对孕妇使用糖皮质激素时需充分向患者交代可能的致畸风险并保留好相关字据和文书。五、激素在不同疾病中的应用5.1感染相关急症的激素使用5.1.1社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)5.1.1.1普通成人社区获得性肺炎【建议】糖皮质激素用于CAP辅助治疗尚有争议。如果有证据表明CAP患者的宿主炎症反应过度或失调，建议辅助使用糖皮质激素。这些证据定义为脓毒症或需要FiO250%的呼吸衰竭伴≥1项以下特征：代谢性酸中毒(动脉血pH值7.3)、乳酸4mmol/L、C反应蛋白150mg/L。这些患者的死亡风险高，很可能获益。若已知CAP患者由流感病毒或真菌(如曲真菌)引起，使用糖皮质激素应该慎重。糖皮质激素应该避免用于有重度不良事件危险因素的CAP患者，例如近期消化道出血者、糖尿病控制不良者，或重度免疫功能受损者。【用法及剂量】如果要辅助使用糖皮质激素，疗程为5d：若患者不能口服药物，静脉给予甲泼尼龙0.5mg/kg，1次/12h。若患者能够口服药物，给予口服泼尼松50mg/d。5.1.1.2肺孢子菌肺炎(pneumocystispneumonia,PCP)【建议】对于HIV感染的中或重度PCP患者，推荐辅助使用糖皮质激素治疗，因为使用糖皮质激素可改善临床结局并降低病死率，同时又不增加其他机会性感染的风险。由于非HIV感染的中至重度PCP患者具有暴发性病程和高病死率，建议对以下非HIV感染患者使用糖皮质激素治疗：当呼吸室内空气时动脉血气测量显示血氧分压≤70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧梯度≥35mmHg的患者，或脉搏血氧测定提示低氧血症的患者。但对于未感染HIV的PCP患者，糖皮质激素辅助治疗PCP的有效性数据有限。【用法及剂量】标准用法为21d疗法：甲泼尼龙40mg，2次/d；使用5d+40mg，1次/d；使用5d+20mg1次/d，使用11d。5.1.2慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）【建议】推荐所有AECOPD患者接受全身性糖皮质激素治疗。【用法及剂量】泼尼松40～60mg1次/d，治疗持续时间为5～7d。疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。5.1.3脓毒性休克（septicshock）【建议】对于成人严重脓毒性休克患者(定义为给予充分液体复苏和血管加压药后，收缩压90mmHg仍持续1h以上)，建议视患者具体情况静脉给予糖皮质激素治疗。不应根据ACTH刺激试验的结果来选择糖皮质激素治疗的对象。没有单一的检测能够筛选出适宜用糖皮质激素的患者，所以还是应该根据临床情况使用。【用法及剂量】通常静脉给予氢化可的松200～300mg/d，分次给药(一次50mg，1次/6h；或一次100mg，1次/8h)或连续输注。给予5～7d的治疗，并根据临床反应逐渐减量至最终停药。5.1.4病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VM)【建议】对于严重的暴发性心肌炎可以尝试使用皮质激素，以改善左室收缩功能，但不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用糖皮质激素。【用法及剂量】氢化可的松5～10mg/(kg·d)，或泼尼松1.0～2.0mg/(kg·d)，疗程2～4周，之后逐渐减量。5.1.5急性细菌性脑膜炎（acutebacterialmeningitis，ABM）【建议】对于怀疑急性细菌性脑膜炎的患者，在开始抗生素治疗前或首剂抗生素应用后的短时间内可给予地塞米松辅助治疗，一旦病原学确定不是肺炎链球菌感染应立即停止激素治疗。如果没有病原学证据，临床表现及脑脊液检查又像是链球菌感染时，应该给予激素治疗。即使是耐药链球菌：对于耐药肺炎链球菌，仍然建议使用地塞米松减轻炎症。但地塞米松辅助治疗不用于已经接受抗生素治疗的成人患者，因为它不太可能改善患者结局。【用法及剂量】对于免疫正常的患者，在给予首剂抗生素稍前或在其同时，应该开始给予地塞米松。推荐的方案为：静脉给予地塞米松0.15mg/(kg·d)，1次/6h，持续4d。5.1.6结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）【建议】各大国际指南一致推荐对TBM患者使用糖皮质激素辅助治疗。所有HIV阴性TBM患者无论病情轻重都应该接受糖皮质激素辅助治疗。【用法及剂量】方案包括使用地塞米松或泼尼松，具体如下：⑴地塞米松成人用量：0.3～0.4mg/(kg·d)，持续2周，然后在第3周给予0.2mg/(kg·d)，第4周给予0.1mg/(kg·d)，此后4mg/d，并且每周将日剂量减少1mg；总疗程约8周。⑵泼尼松成人用量：60mg/d。初始剂量治疗2周后，在接下来的6周期间逐渐减量至停药(即，每周将日剂量减少10mg)；总疗程约8周。5.2过敏相关急症的激素使用5.2.1过敏性休克(anaphylacticshock)【建议】WHO过敏性休克指南认为，糖皮质激素（如静脉应用氢化可的松、甲泼尼龙或者口服强的松或强的松龙）可作为治疗过敏性休克的二线用药(一线用药为肾上腺素)。但其作用尚未被证实。【用法及剂量】如果选择给予糖皮质激素，氢化可的松200～300mg/d或甲泼尼龙1～2mg/(kg·d)。应在1d或2d后无需逐渐减量即停用。5.2.2过敏性哮喘急性发作(Acuteexacerbationofasthma)【建议】急性发作时应先给予吸入短效β受体激动剂（SABA），如不能完全缓解、症状持续。应开始给予糖皮质激素。【用法及剂量】吸入型糖皮质激素—大幅增加吸入型糖皮质激素的剂量，急性发作期可以2～4h给予1次。但哮喘急性发作时，吸入型糖皮质激素的剂量加倍往往不能有效替代口服糖皮质激素。全身性使用糖皮质激素—推荐对需要急诊处理的哮喘急性发作患者尽早全身性使用糖皮质激素：⑴哮喘急性发作：一般使用40～60mg/d泼尼松，连用5～7d。无法口服的患者应静脉用糖皮质激素，可以考虑氢化可的松100mg，1次/6h。但当患者能够耐受和吸收口服药时，糖皮质激素即可从胃肠外给予转为口服。⑵危及生命的重症哮喘发作：初始常给予更大剂量的糖皮质激素。氢化可的松400～1000mg/d，分2～3次给药，或甲泼尼龙，40～80mg每12h1次。初始超大剂量(例如，甲泼尼龙500mg快速静脉给予)并不比初始大剂量(125mg)更有效。几乎所有需急诊重症哮喘发作都要序贯使用5～10d的口服糖皮质激素。大多数重度发作需要10～14d缓解(肺功能恢复至基线)。5.2.3过敏性重症药疹（severedrugeruption）【建议】全身性糖皮质激素治疗重症的药物过敏性皮疹导致的Stevens-Johnson综合征(Steve