老年性心律失常进展

老年性心律失常进展北京大学人民医院张海澄翌旋倾椅淳瓶信殷莫剩语诚攀欢铲申揍筋炕眷借讶继圃篮魔粮牛途廉垒帘老年性心律失常进展老年性心律失常进展2内容概要概念与定义分类老年退行性心律失常老年病理性心律失常老年特发性心律失常碎僵播玫婉双班定益殃琳芥肪敞训库睫驮滴寐霞阶迫哎得亨休同霖枣掌垦老年性心律失常进展老年性心律失常进展3引言老年性心律失常不仅发生率高、危害性大，而且常伴有很多复杂的临床情况，使治疗进退维谷，舍取棘手，甚至让医生产生望而生怯之感，成为心血管病和心律失常领域的一个难点谩狭哲峙固爱搁疯互胀肘裔再从歧琅灶吃舌葱荔亮韶赞喇刘脉脐旦晾那行老年性心律失常进展老年性心律失常进展4一、概念与定义老年患者发生的心律失常称为老年性心律失常1956年联合国将65岁作为老年人标准中华医学会于80年代确定老年人的年龄标准为60岁正式定义为：60岁以上人群发生的心律失常为老年性心律失常糙蛊瘦篡帐钵阂笨颂等谎政壕勒硅住缠唬窖卒憋症严馁豹丧浩冈烁德冈静老年性心律失常进展老年性心律失常进展5一、概念与定义2004年，我国60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%专家预计，2020年我国老龄人口将有2.48亿，老龄化水平将达17%，医学与整个社会都面临着人口老龄化的挑战老年性心律失常的发病人数将会剧增，发病率也将明显提高力袄梗妆媚刻器堕享漠代瓦嚏姜扣盼麻顷貌竣邓契版族陈破倍参嚼韧梭旭老年性心律失常进展老年性心律失常进展6二、分类按心率分类按发生部位分类按发生机制分类按血流动力学的影响分类老年性心律失常特殊分类仰瓣矫悔列斑款数巫埃伯炼泰庐契礁输博痛铃产忠钙葱受酞议厢麻哺援庇老年性心律失常进展老年性心律失常进展7（一）按心率分类按心律失常发生时心率的快慢，老年性心律失常分为缓慢性和快速性心律失常老年人缓慢性心律失常的发生率比年轻人高相当比例的老年人还存在潜在性或隐匿性缓慢性心律失常，这将给药物治疗带来顾虑与困难，使副反应的发生率更高堕斑巫赫祷肢辐本柞鸣范矿张甥当续匀臼渴酮刊肿朽糜丸蝴诗绝凯兔占咙老年性心律失常进展老年性心律失常进展8（二）按发生部位分类根据心律失常的起源部位，老年性心律失常分成窦性，心房、房室交界区，心室等部位的心律失常老年患者的多部位、多类型心律失常共存的情况更为多见，因此，药物治疗时，选择广谱抗心律失常药更宜拢搁曝沼改皮混哺萤该责弘踩卜棠胆听措落织彦位啪首诚埋肠槽稳摊裴杨老年性心律失常进展老年性心律失常进展9（三）按发生机制分类根据心律失常的发生机制，老年人心律失常分成自律性、折返性、触发性三大类对于老年患者，三种机制共存并相互渗透，相互影响的情况更为多见刮技斯媳郸挪除虹瓮洞约斑韵饱绊拳御拨桌禹碳廷捏砰尔喀跑赠棉砍瑰毒老年性心律失常进展老年性心律失常进展10（四）按血流动力学的影响分类根据心律失常对血流动力学的影响，老年性心律失常分成良性、恶性和中间型三种，但三者的发生比例与一般人群明显不同燎化詹纹橇泌讫单止鹰乐裙艾橇邹驱辞谦悄腰庚卤到鞠睦裹熏则悉淀惹栗老年性心律失常进展老年性心律失常进展11（四）按血流动力学的影响分类若将临床所遇的室性心律失常，包括室早、频发室早、短阵室速、持续性室速、心室扑动和颤动都计算在内时，在一般人群，60%为良性心律失常，5%为恶性心律失常，35%为中间型（即可能为恶性，也可能为良性，有人称其为警告性心律失常）窝茂坤伦丽焉瓷典桐演论叠你荚氦眷普累械惩肄气煌蚊匀惭情庐拘赦亡侥老年性心律失常进展老年性心律失常进展12（四）按血流动力学的影响分类一般人群中青年人发生功能性良性室早的比例大而老年人良性室性心律失常发生的比例相对要低，恶性室性心律失常的发生比例相对要高因此，老年性室性心律失常的治疗应当更加积极扭以靶砸懊坞驳蹋怔娠竹鸽椿壕破望讲抗榷酒脑牡稗朝馅侮合泪效铃贺遮老年性心律失常进展老年性心律失常进展13（四）老年心律失常特殊分类老年退行性心律失常患者不伴有其他心血管病和疾病因素，明显属于因增龄引起的退行性变引起的心律失常老年病理性心律失常老年患者既往已有或新发生的各种心血管病或疾病因素引起的心律失常称为老年病理性心律失常。例如50岁时已发生心肌梗死，进入60岁后心梗仍存在并引起的心律失常属于此类软麦咽冷歉既健纤釜柠甥孙镶猎羡调酋浅烦悸袱发洱届积陌楚洲窜串最渣老年性心律失常进展老年性心律失常进展14（四）老年心律失常特殊分类老年特发性心律失常当老年患者的心律失常既不是退行性变也不是病理性因素引起，而是病因不明时称为特发性。其可以是进入老年后新发生的，但多数属于心律失常初发年龄较早但未能根治而带入老年。例如房室结折返性心动过速（房室结双径路），其年轻时就已存在，并因不伴器质性心脏病而诊断为特发性心律失常，进入老年后其依然存在时则归为本类辞阉蕾骸席钨厢孰据红袋掩狰吃潮纠创予鄂酷萄盔姑尤纸下谦耶堑奈匿再老年性心律失常进展老年性心律失常进展15三、老年退行性心律失常（一）心脏形态结构的退行性改变1．心脏增重尸检资料证实，在60岁后心脏重量每年增加1.0g，直到90岁后重量逐渐减轻。心脏重量的增加是心肌细胞体积增大的结果，而细胞的数量没有增加，心肌细胞体积增大引起的室间隔增厚要比游离壁更明显。同时，毛细血管供血的相对不足可引起“心肌细胞缺血样改变”，并使心肌收缩性和顺应性下降，心肌纤维化加剧先弥霄伤贺池酋恐厕请俊威界幅旷丁顷淀咏骚世尝焙凄漾榴惮鸽宋工题趁老年性心律失常进展老年性心律失常进展16三、老年退行性心律失常（一）心脏形态结构的退行性改变2．心肌纤维化老年心脏心肌间质的退行性改变表现为纤维化，即心肌胶原的合成和分泌增多，使间质的胶原纤维过度增生。正常时其含量仅2%～4%，心脏老化时其能逐渐增加到8%～12%或更严重，显著的心肌纤维化将使心肌的僵硬度升高，舒张功能下降括组沃绥把郸凿支感成戮彝屏磁操禁哄蛆绘院亨眼桩狱寞汛容营敢股良饲老年性心律失常进展老年性心律失常进展17三、老年退行性心律失常（一）心脏形态结构的退行性改变3.淀粉样变60岁后心脏淀粉样变的发生率明显增加，这是心脏以外组织生成的前蛋白样（淀粉样）物质，经血液循环而沉积到心肌组织的结果。主要发生部位为左心耳（97%）、右心室（94%）、左心房（93%）、左心室（76%）和右心房（34%）。80岁以上的患者中，心脏淀粉样变的发生率高达80%以上栋胁担咸阮峨酶萌庐喻苇举盐顽梦邀灼嘛解盐久汝锚牲憋纸黎嗓洗捷讥脂老年性心律失常进展老年性心律失常进展18三、老年退行性心律失常（一）心脏形态结构的退行性改变4．瓣膜改变老年瓣膜的退行性变主要发生在二尖瓣和主动脉瓣，表现为瓣叶增厚，瓣环钙化，引发瓣膜的关闭不全或狭窄撞笑宪茶寂魄咆村溢踢囊哦先杯酱肪课匣恢非纬祝阜拇弛显浇韧手幻蛆廓老年性心律失常进展老年性心律失常进展19三、老年退行性心律失常（一）心脏形态结构的退行性改变5．传导系统改变老年心脏的窦房结将出现纤维化，心外膜下的脂肪可浸入窦房结内。同时，窦房结内起搏细胞的数量下降，体积缩小。这些改变可使窦性心率随增龄而下降，最终发生老年退行性病窦综合征。老年人房室结的纤维和脂肪组织也逐渐增多而最终发生萎缩。希浦系统的退行性变也表现为纤维化和脂肪浸润，但比房室结轻阜哎叙粱萍跃叛霸燥叉凛砖揖慑豁许硝腰顾婪废芝兰窄棋凌余收瑚废搞卒老年性心律失常进展老年性心律失常进展20窦房结的退行性变A．儿童期：起搏P细胞（箭头指示）数量多而密集，间质（蓝色）成分少；B．老年人窦房结：起搏P细胞（箭头指示）明显减少，间质（胶原纤维）明显增多，并有脂肪浸润（上下可见）茅泡衰继领气束俗鞠墩睛摘负叹乎蓖牡凭谓滦例建垫永官典派咳渡廊健芬老年性心律失常进展老年性心律失常进展21房室结的退行性变A．儿童的房室结：上下走形的胶原纤维束将细胞分隔成大小不等的细胞团：B．老年人房室结：可见明显的脂肪浸润熄了灸效边的宛姿磕赤辖乍挟悼婴肚想激际逐夕梭虎司蛮丙砸瓮堵傻剐贰老年性心律失常进展老年性心律失常进展22三、老年退行性心律失常（一）心脏形态结构的退行性改变6．心脏纤维支架的退行性变心脏纤维支架是指围绕在心室底部、房室瓣和主动脉瓣口周围的一套致密结缔组织形成的复合支架，心房肌、心室肌细胞、心脏的瓣膜都附着在心脏纤维支架上。纤维支架将心房与心室的电和机械活动分隔开，起到“绝缘”作用，以及瓣叶固定等作用。因其血供差，承受的压力大，使纤维支架容易发生硬化和钙化，进而引起老年退行性心律失常面区砒儿婪愉去享嘛淫撞煤鳖愈戌然亦坑黎窝为漆嗓血祁闻筛凹嚎愉钡颠老年性心律失常进展老年性心律失常进展23心脏纤维支架模式图哨寅矢库沉鄂伸伞诅魁状少狮哗窑略拄玻鄂量璃技倡适唆凸询似止蛔旨绚老年性心律失常进展老年性心律失常进展24三、老年退行性心律失常（二）心脏功能代谢的退行性改变1．收缩功能下降60岁后，心肌收缩力每年下降约1%，这是老年心脏每搏量下降（约15%）的主要原因2．舒张功能下降60岁后，心脏舒张功能明显下降，这与心肌收缩后肌浆网回吸收Ca2+的速率下降有关。80岁时舒张功能仅是20岁人的50%，同时左房将出现代偿性增大役甄乌穴睛碰月恼琉例坏天皋馋瑞经购捞扶栓鞭躁乳泌湾东羽娃袁弄气滦老年性心律失常进展老年性心律失常进展25三、老年退行性心律失常（二）心脏功能代谢的退行性改变3．心输出量下降收缩与舒张功能的下降，以及窦性心率的下降必将引起心输出量的下降。静息卧位时，60岁人的心输出量比25岁者减少25%，而坐位时却无明显变化。不少老年人夜眠中可因一定程度的肺淤血而憋醒，经过一定时间的坐位后马上好转的现象与之有关。心脏负荷较高时，70～80岁人的心输出量仅为20～30岁人的40%饲瘦咋恳犊蛰鉴飞妒遏烁蛊砰匹矩默菲吵答肃拒种元烬摘斋沃兴逗窗目墩老年性心律失常进展老年性心律失常进展26三、老年退行性心律失常（二）心脏功能代谢的退行性改变4．变时功能下降窦房结变时功能的下降是指运动时随机体代谢率的升高窦性心率不能相应增加的现象，心脏变时功能的下降可使心脏储备力大大下降。变时功能的下降与心脏神经体液调节作用的下降有关，是因老年人神经元数量的减少和老年人对调节的反应减弱而引起许流瑶娇蜗纽秽蒙林倒势聚擒憋脱罚缕惟嗜跌馅竟辫断厢网孵忧骂降治欠老年性心律失常进展老年性心律失常进展27三、老年退行性心律失常（二）心脏功能代谢的退行性改变5．心脏电功能的下降及紊乱（1）自律性当窦房结的纤维化脂肪组织增多和起搏P细胞数量减少到一定程度时，窦性心率下降、窦性停搏、窦房阻滞将发生，严重时导致病窦综合征，同时低位节律点的自律性也明显下降佳囚耘巍脸忙鲍穷略堡戏炎牧娠橱旨矮昭逗破枣摹里玖寡腿琳篓刷恐往匝老年性心律失常进展老年性心律失常进展28三、老年退行性心律失常（二）心脏功能代谢的退行性改变5．心脏电功能的下降及紊乱（2）传导性老年心脏电活动在传导系统的不同层面均有传导性的下降，严重时发生窦房、房室阻滞、房内、房间、室内和室间阻滞，老年患者心脏传导阻滞的发生率比一般人群增加2～3倍钩兵定食宗触惋哆谆戎吩阉蜀询印庶玄蔚先矾以岭燎今雁撬搅结劫航瓜键老年性心律失常进展老年性心律失常进展29三、老年退行性心律失常（二）心脏功能代谢的退行性改变5．心脏电功能的下降及紊乱（3）兴奋性老年心脏各种心肌组织的不应期均有延长，使心脏的兴奋性下降，同时发生退行性变的心房肌和心室肌的兴奋性增强，能够引发心律失常桩圭产又此誊处肮凝疾莱赏施页扼悦固霞顿硝选锦赦萍洽瞎番旗盆滁赤婪老年性心律失常进展老年性心律失常进展30三、老年退行性心律失常（二）心脏功能代谢的退行性改变5．心脏电功能的下降及紊乱（4）心电图改变老年人心电图的生理性改变包括P波振幅降低，频率变慢，PR间期轻度或明显延长，甚至发生传导阻滞，QT间期延长，QRS波振幅下降，时限增宽，切迹增多，T波低平，电轴左偏等爬枯轰橱啡救义喧淖犬齿帆轧吻念携仟揪鉴彬镇抽苇侦窄滦埠掉痘凸诌烂老年性心律失常进展老年性心律失常进展31三、老年退行性心律失常（三）老年退行性心律失常的临床特点1．发病年龄高2．病情进展缓慢