病历质量培训试题及答案

病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数:一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（E）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天E.5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻18、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟19.知情同意书由（D）对患方告知并签字。A.主任、副主任医师B.主治医师C.住院医师D.具体实施医疗活动的医务人员20.患者因病无法签字时，应当由其（D）签字。A.父母B.子女C.兄弟姊妹D.授权的人员21.常规医嘱应在上午（C）点前开出。A.9:00B.10:00C.10:30D.11:0022.开写医嘱时应在医嘱栏内（A）A.顶格书写B.空一格书写C.空二格书写23.临时医嘱是指有效时间在（D）小时以内的医嘱。A.8B.10C.12D.2424.重症急诊病人（B）小时内完成医患沟通。A.1B.2C.3D.4二、多选题1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（ABCDE）。A.术中、术后可能出现的并发症B.手术风险C.患方意见并签名D.经治医师E.术者签名2.医疗告知的形式包括（ABCD）A.口头告知B.书面告知C.公示告知D.电话告知3.以下操作可通过口头告知的是（AB）A.肌内注射B.周围浅表静脉穿刺C.中心静脉置管D.气管插管4.以下操作通过书面告知的是（ABCDE）A.腹腔穿刺术B.骨髓穿刺术C.腰椎穿刺术D.胸腔穿刺术E.输血5.病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ABCD）A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.复杂疾病病因在前、症状在后。6.告知的要求:(ABCD)A.如实告知，充分告知B.通俗告知，明确告知C.及时告知，书面告知D.尽量用医学术语告知7.病情告知的内容（ABCDE）A.患者病情B.医疗措施及其理由C.医疗风险D.有无其他可替代的治疗方法E.相关诊疗风险8.定期医患沟通至少包括（ABCD）A.门诊沟通B.入院沟通C.住院期间沟通D.出院沟通9、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结10、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人12、现病史内容包括（ABCD）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业13、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址14、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间15、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDE）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期16.问病史询问咳嗽时应当注意询问（ABCDE）A.性质B.发生与加剧的时间C.气候变化对症状的影响D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系E.持续的时间。17.问病史询问腹痛时应当注意（ABCDE）A.部位、性质B.有无节律性、周期性和放射痛C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系E.发生时间18.问病史询问胸痛时应当注意（ABCDE）A.开始发作的时间B.部位、性质、程度C.持续时间、发作次数D.放射部位E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。19.非生产性中毒者应注意:(ABCDE)A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染B.是否集体发病C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法D.中毒前后心理状况和精神状态E.中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等20.乳房查体时应当注意：（ABCDE）A.两侧乳房和乳头的对称度B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。21.损伤部位应注意：（ABCDE）A.伤口形状、大小、深度和污染程度B.伤口裸露组织的活力C.有无活动出血及异物存留D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气E.受伤肢体的功能和血液循环情况22.烧伤创面的检查应注意：（ABCDE）A.部位，有无水泡，水泡的特点B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。23.对于外科感染应注意观察：（ABCDE）A.感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；B.感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何C.伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发D.区域淋巴结有无肿大和压痛E.有无全身感染的临床表现三、判断题1.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（1）2.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。（1）3.同一次住院期间多次需输血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。（1）4.如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（2）5.试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。(1)6.对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。（2）7.每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，因当具体到分钟。（1）8.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（1）9.治愈是指疾病症状减轻，功能有所恢复。（2）10.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。（1）11.对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。（1）12.超医保范围用药应签写知情同意书。（1）13.由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊。（1）14.若患者拒绝签署意见，应当将告知经过记录在病历中，必要时请见证人签字。（1）15.重整的医嘱由原来下医嘱的医师签字。（2）16.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。（1）17.处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字）。（1）18.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（1）19.处方单除特殊情况外，一般不注明临床诊断。（2）20.开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。（1）21.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过5天。（2）22.病危病例指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。（1）23.疑难病例指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。（1）24.所有患者术前均应术前讨论。（1）25.对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。（1）26.不是所有死亡病例均讨论记录。（2）27.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。（1）28.重症病例病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（1）四、填空题1.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、入院检体、入院诊断、诊疗经过、目前检体、目前知诊断、诊疗措施、注意事项、。2.接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关症状和体征，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。3.由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。4.每张处方不得超过5种药品。6.处方药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写。7.一般药品处方保存1年；毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；麻醉药品和第一类精神药品保存3年8.手术病例讨论应在术前（3）天内讨论。9.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（8）小时内完成。8.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后（24）小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后（7天）内完成。9.抢救记录在抢救结束后（6）小时完成。10.常规会诊（48）小时内完成，急会诊（10）分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。