冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月

从等级评审看感控工作冯忠军一幅有趣的漫画等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。新一轮的等级医院评审，尽管引来很多议论，甚至出现反对的声音，但是追踪法和PDCA持续改进已经深入各级各类医疗机构领导和众多医务人员脑海中。他们内心既盼望自己医院能顺利通过又担心在现场评审中被追踪出很多问题。章节条款核心★第一章坚持医院公益性627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布（二甲）评审涉及条款内容※采取系统科学评价方法※真正体现以病人为中心※强调职能部门的重要作用※强调改进工作的过程痕迹※强调合作与协同的重要性※强调工作的持续改进新一轮医院评审标准的特色怎样向目标前进？持续改进评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程，未执行仅P或全无有制度且能有效执行PD有监管有结果PDC有持续改进，成效良好PDCA一定要完全清楚评审表格填写说明及EDCBA所代表的含义：否则填写的自评结果可能会令人啼笑皆非。E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；D：未达到C条款中所要求任何一个项目；C：达到C条款中所有项目；B：达到C、B条款所有项目；A：达到C、B、A条款中所有项目；转变医院评审的模式与理念※减少结构式评审，强化持续改进的理念。※避免突击式评审，构建“围评价期”模式※杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观。※规范评价方法，体现公平、公正、公开。※落实以病人为中心，推动质量安全管理。大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，向同一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）随着专业细分，医院里时常上演现实版“盲人摸象”的一幕大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式大应急※在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？※科室里急救设备不够用了，该怎么办？※医院突然停电了，该怎么办？※网络突然瘫痪了，该怎么办？※突然发生地震了或发生战争了，作为一家二甲医院该怎么办？※建立相关预案，细化到科室，定期演练。评审结果第一章至第六章项目类别C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%核心条款医院等级C级B级A级甲等医院≥100%≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%面面俱到：医疗、护理、医技、后勤、患者、陪探软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作依据患者就医流程，所有区域都要覆盖依据医院工作流程，所有人员都要被查院感检查的特点承担传染病防控任务（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生儿住院诊疗（1）4.5.8.3重症医学科（1）4.9.4.1输血管理（21，★4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.3（★）4.19.5.1（★）4.19.5.2（★）4.19.5.34.19.5.4（★）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3医院感染管理（18，★4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（★）4.20.5.2（★）4.20.5.3（★）4.20.6.1（同4.15.5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2血液透析管理（19）4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2其它特殊诊疗管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊护理单元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1，5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（医疗废物和污水处理，2）6.8.4.1，6.8.4.3共计89条款8核心院感组评审涉及条款感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2临床检验管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1医院感染管理的四个核心条款（★）4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。(★)医院感染疾病监测重点部门降低院感发生率预防院感暴发病人安全医疗质量节省费用减少住院日医务人员健康最终目标医疗废物管理抗菌药多重耐药菌管理消毒灭菌效果环境卫生学监测手卫生职业防护消毒隔离无菌操作医院感染管理检查内容医院感染评审突出“六个重点”突出“重点部门”突出“核心条款”突出“追踪检查”突出“现场评价”突出“感染管理质量”突出“患者安全”检查方法检查方法现场检查追踪评价追踪方法学（TracerMethodology）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。引入追踪方法学作为评价方法是本轮医院评审的重要创新点追踪方法学强调的是现场评估。即在医院评价现场调查过程中，通过收集各种来源的数据，优先关注流程从而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗、护理及服务经历。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。---2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。由过去的强调各专业技术评价转为以病人为中心的医院系统评价；由过去强调医院人、财、物等硬件条件达标转为对医院内涵建设的评价。重点是检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以此来评估医院的医疗安全状态、优质服务水平、标准遵循状况。医院各部门之间的相互配合与良好合作以实现共同目标各部门之间相互影响，彼此之间的作用越来越重要检查方式的改变改变传统的文件检查式，更注重细节、更贴近临床；不固定检查对象，利用追踪法检查，系统追踪和个案追踪同时进行。系统追踪从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全，如从院感管理追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。注重职能部门对临床的监管力度，监管应有督查、总结、分析、反馈、追踪，持续质量改进。跟踪核实–以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。–每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进个案追踪与系统追踪--以标准为轴心评审员常用的几种技巧（1）针对同一个问题或同一个现象，要求数个相关人员回答，让其互相评价回答情况。（2）连环追踪，以其之矛攻其之盾：如：消毒剂浓度监测，可以让被检科室提供监测试纸，再进行实地检测，同时查看效期，了解购置和领用情况。（3）上午为下午准备，今天为明天工作，现在为将来打算：随时留意，暗中识别/发现证据、悄悄预先留取证据，并在随后的检查中进行应用。最好不动声色，不为人注意，要间接应用。今天的病例中存在的问题，明天进行再追踪。（4）虚张声势，不要打草惊蛇。评价结果的判定原则1、底层开始，基础否决2、判定B，必须先符合所有C条款；判定A，必须先符合所有B条款3、定性条款：无措推断在未经全面调查的情况下，未发现否定C/B/A的相关证据，默认为符合标准；如某些定性条款：依法执业、违法违纪、违规4、判定A条款：事实求证（1）否定C、B条款中的任何一条，结果不能为A（2）对持续改进有成效的条款要达到：整个过程有因果关系，有效果（数据或实例证实）后，保持在6个月以上5.条款中有“至少必备”、“至少配备”等类似词语描述的内容必须完全满足，不可缺少任何一项或低于该数量，否则该条款直接判为D；6.包含“每个人”、“全院”、“全员”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字样的条款一般较难判断为A。E条款的判定1、卫生行政部门依据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目2、基本科室缺如，有卫生行政部门许可，可判定为E，如感染性疾病科3、医院诊疗科目无精神科、医用氧舱、放射治疗，科判定为E4、疼痛治疗管理与持续改进中，如医院执业许可证未设置疼痛科，则4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余条款不能判E5、如医院未开展尸检，4.17.6.9可判为E，病例管理与持续改进其他条款不能判E7.关于血透室复用透析器的问题：已取消复用的透析室而且经评审员认真核查后确认未复用的，且4.22.6.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确规定。8.关于放射免疫检测分析的问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替代且能满足临床诊疗需要的，4.26.3.2、4.26.3.3条款可以判为E（不适用）。委托检测必须满足4.16.1.1.1的要求。评审结果判定1、评审小组集体打分一个结论多维度认证2、凡评价为A/D的条款全体评审员讨论，找足证据达成共识后签字确认3、确因时间紧，未看到或未查证到问题的条款，默认医院自评结果和当地卫生行政部门的判定意见C:必备项目——比如1、2、3、...；实际需要完成的项目：1、2、3、...；B:必备项目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；实际需要完成的项目：1、2、3、...、4、5、6、...；A:必备项目——比如7、8、9、...（也包含了C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；实际需要完成的项目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；没有C做基础，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就无法真正的持续改进，所以，很多医院就出现了这种巨大的反差：自评为A的条款最后灰头土脸地被判为D。比如，假设某项标准是这样规定的：C要求医护床位比例达标，B则要求除此之外还要人员结构梯队合理，A是满足B的情况下再要求科主任为正高职称。而某院恰恰该项所涉及的科室里有2个以上正高