腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症ProtrutionofIntervertebralDiscPID定义definition因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。最常见的腰腿痛病因最常见于L4-5，L5-S1，约占90~96%Syndromeduetothestimulationandcompressionofnerverootsorcaudaequinabydegerationofintervertebraldiscs,ruptureofannulusfibrosusandprotrutionofneucleuspulposus腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科概述generation1、1856年德国医生Lasegue发现椎体后缘肿物压迫神经根引起坐骨神经痛，误认为软骨瘤（chondroma）、椎间盘肿瘤（disctumor）。2、1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。3、椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一。腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科椎间盘的结构structureofintervertebraldisc腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科椎间盘的结构structureofintervertebraldisc腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科椎间盘与神经的关系relationshipbetweennervesanddisc腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科病因（causing）（一）退行性变Degeneration：随年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少。15岁以后即可出现透明质酸、角化硫酸盐减少软骨板囊性变退变的椎间盘松弛，失去弹性易破裂。腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科病因（causing）（二）损伤Injury:慢性积累损伤（accumulatedinjury）是主要原因反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出急性严重损伤（violence）加重或诱发症状腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科病因（三）遗传因素：有色人种发病率较低。（四）妊娠：盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。•hereditaryfactors•pregnancy腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘损伤姿势腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘突出症发病机理模式图南华大学附属南华医院脊柱外科分型膨隆型：突出型：脱出游离型：schmorl结节及经骨突出型：腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科分型腰椎间盘突出症临床表现（clinicalfinding）常见于20~50岁男女比例4~6：1多有弯腰劳动或长期坐位工作史首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科临床表现（clinicalfinding）（一）症状：1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛2.神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。Symptom:•lowbackpain•sciaticaorradicularpain•compressionofcaudaequina腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科坐骨神经痛病因•化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症•髓核压迫或牵张•受压的神经根缺血腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科体征（sign）1.腰椎侧弯、前凸变小或消失，为减轻疼痛的代偿畸形2.腰部活动受限：前屈最明显3.压痛及骶棘肌痉挛。4.直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动5.神经系统表现scoliosis,normallordosisislostlimitedmotionoflumbarspinetender,spasmofparaspinalmusclepositiveLasequeandBragardtestNeurologicalfindings腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科脊柱侧弯与突出类型的关系腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科体征：Neurologicalfinding•感觉异常：定位意义•肌力下降：•反射异常：sensorydisorder:irritation,deficitindermatomemuscleweaknessabnormalreflex腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科神经皮节定位腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰骶神经根受压及相应临床表现腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科定位体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科定位体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科定位体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科定位体征腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科辅助检查1.X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出2.X线造影：准确率80%，神经根显示不良3.CT和MRI：具有确诊价值4.B超：简便，图象不清，较少使用5.其它•X-ray:indirectevidence•myelogram•CT,MRI：directevidence•ultrasound•others腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科X片：脊柱侧弯屈度较柔和腰椎间盘突出症腰椎生理弯曲消失椎间隙变窄腰椎间盘突出症正常腰椎CT硬膜囊、神经根可清晰显示神经根硬膜囊腰椎间盘突出症椎间盘CT正常膨出腰椎间盘突出症椎间盘CT椎间盘膨出压迫硬膜囊左侧神经根腰椎间盘突出症CT：突出并钙化腰椎间盘突出症椎间盘脱出腰椎间盘突出症椎间盘脱出腰椎间盘突出症椎管狭窄并间盘突出•神经根•侧隐窝•椎间盘腰椎间盘突出症CT:游离并钙化腰椎间盘突出症脊髓造影腰椎间盘突出症造影斜位可清晰显示神经根袖腰椎间盘突出症正常CTM•神经根•硬膜囊腰椎间盘突出症MRI：多节段间盘突出腰椎间盘突出症MRI：间盘脱出腰椎间盘突出症经骨突出（schmorl结节）腰椎间盘突出症MRI：后外方突出压迫神经根腰椎间盘突出症诊断（diagnosis）病史症状体征X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科鉴别诊断（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X光证实。4.腰椎结核或肿瘤：X光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚•1.Chronicinjuryofspinalmuscle,facetandligament•2.Thirdlumbartransverseprocesssyndrome•spondylolisthesis•tuberculosis,tumor腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实•Neuromaofnerverootsorcaudaequina•spinalstenosis腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。2.盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科治疗一、保守治疗1、指征：年轻初发病程短单纯症轻无狭窄Conservativetherapy:1.Indication:yongpatients,firstonset,shortcoursesimple,notsevere,withoutspinalstenosis腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科保守治疗方法：(1)绝对卧床休息(2)持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量(3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力•Absolutebedrest•continuoustraction•physicaltherapy腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科保守治疗方法(4)非甾体镇痛药和肌松剂(5)骶管封闭:减轻神经根周围炎症、粘连。(6)围腰保护(7)腰背肌锻炼：“自身支具”(8)推拿按摩？•NSAIDsandmusclerelaxant•caudalinjectionofsteroids•brace•exercise•massage腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科牵引腰椎间盘突出症围腰支具腰椎间盘突出症围腰支具腰椎间盘突出症手术治疗指征多次复发经严格保守治疗6个月不能缓解症状剧烈，严重影响日常生活出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现伴有椎管狭窄等•Repetitiverecurrence•paincannotberelivedafter6monthconservativetherapy•unbearablepain•neuraldeficitorinjuryofcaudaequina•havingspinalstenosisatthesametime腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科方法椎板切除、椎间盘摘除经皮椎间盘摘除椎间盘镜髓核化学溶解必要时椎间融合•Laminectomy,discexcision•percutaneousdiscexcision•discoscopy•chemolysis•intervertebralfusion腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科腰椎间盘摘除术模式图椎间盘摘除腰椎间盘突出症椎间融合器植入术椎间融合器腰椎间盘突出症椎间融合内固定术腰椎间盘突出症神经根管减压术预防由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。1.长期坐位者：2.长弯腰劳动者：3.治疗后病人：尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤腰椎间盘突出症南华大学附属南华医院脊柱外科总结•腰腿痛的病因•腰椎间盘的结构特点•腰骶椎的解剖•稳定腰椎的结构腰椎间盘突出症总结•疼痛的性质：局部疼痛、牵涉痛、放射痛•腰腿痛的病因：损伤、炎症、退变、发育及姿势异常、肿瘤与类肿瘤•腰椎间盘突出的病因：退变、损伤、遗传因素、妊娠腰椎间盘突出症总结•腰椎间盘突出的分型与病理•临床表现•辅助检查及其意义腰椎间盘突出症总结•诊断及其依据•主要鉴别诊断及依据腰椎间盘突出症总结•保守治疗的指征及主要方法•手术治疗的指征•预防方法腰椎间盘突出症2010年西医综合考研试题•（第118-120题共用题干）•男性，38岁，3年前诊断为腰椎间盘突出症，腰腿痛反复发作，行卧床、牵引等保守治疗可缓解。查体：外踝及足外侧痛觉、触觉减退，趾及足跖曲肌力减弱，跟腱反射减弱。•118.该患者最可能受累的神经根是（）•A、腰3；B、腰4；C、腰5；D、骶1•119.患者搬重物后突发疼痛加重，伴大小便障碍，应立刻进行的