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节2016年9月份病历质控情况检查持续改进蒃一、工作计划(P):薀本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改。按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下:膆1.及时归档率98%;羄2.甲级病历比率≥95%;芁3.质控率85%;蚀4.入出院诊断符合率98%;薇5.住院时间超30天的患者管理制度完成率98%;莂6.三级医师查房制度完成率98%;羀7.病历书写完整性98%。螀8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。羈二、实施(D):膄1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正;肃2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;袀3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。膅三、检查(C)袆1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份(质控率97%),检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比1%。螂2、乙级病历1份为:罿陈献起男,65岁,缺出院小结。薆3、其他病历存在问题有:芄①首页项目填写错误(如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县);聿②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等);薇③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全;有心动过速病史但“否认高血压病史”;)蒅④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;薄⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录;袈⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;蚇⑦首程入院诊断、时间与首页不一致;袆⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;羂⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;袁⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);蚇5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准。羃四、分析、改进措施(A):螄通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标。蚀存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为:螇1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重临床治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确(手术记录单与麻醉单不一致),还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用;还存在病历书写复制黏贴的情形。莄2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征。膁3、医师对三佳电子病历系统不熟悉。个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等。例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况。葿4、病历书写人缺乏基础训练。病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对《病历书写规范》内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量。袇5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等。螄对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升:袃(一)明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心。蒁?(二)积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历,全面提高病历书写水平。羇?(三)加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改,膅(四)科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量。莁?(五)科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量。?(六)学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则。
本文标题:9月份病历质控检查持续改进PDCA
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