妊娠合并心脏病.ppt

妊娠合并心脏病一发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：心脏病构成比:风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心20:1--3:1--1:1-3二妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响(一)妊娠期1.血容量增加:平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,32-34周高峰!2血液动力学改变:血液稀释心率加快心排出量增加20-40%下腔静脉压增加-仰卧综合征;3机械性增加心脏负担膈肌上升,大血管扭曲心脏位置改变(向左上移位);(二)分娩期I程:阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；(三)产褥期产后3天：血容量↑（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰感染心脏病孕产妇三关：①32—34周;②产时;③产后24小时-3天。(四)心脏病对妊娠的影响：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低体重儿）→窘迫→早产（15—25%）→围产儿死亡（3—10%）三诊断：(一)妊娠期生理性变化症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无肺底罗音:深吸气后可消失杂音:Ⅱ级柔和吹风样X线检查:心脏呈横位心电图:电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动:未见异常(二)妊娠期病理性变化症状：心慌气短:孕前、或孕早期出现咯血发绀:可有体征：脉搏:100次/分休息后不恢复肝脾大:可有肺底罗音:持续存在杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音或有震颤X线检查:*心界扩大,个别心室或心房扩大心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时心率110次/分，呼吸20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。四心脏病的种类及预后：(一)风心病：1二尖瓣狭窄：易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血2二尖瓣关闭不全：可胜任妊娠左心室返流左心房-心房扩张,-左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期外周阻力降低，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。3二尖瓣狭窄伴关闭不全:易诱发肺水肿,心衰。4主动脉瓣狭窄：单独少见轻度：可妊娠严重狭窄：易发生充血性心衰死亡5主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，外周阻力低，返流↓，可耐受妊娠。(二)先心病：1左→右分流：无紫绀型房缺、室缺、动脉导管未闭大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心衰2右→左分流：紫绀型不宜妊娠!孕母死亡率5-10%，围产儿死亡率30-40%Fallot四联征最常见（室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）（三）妊高心脏病妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.1.妊高心脏病发病原因：低排高阻急性心衰心肌缺血缺氧--心肌损害,收缩力减弱全身小动脉痉挛--外周阻力增加,心脏后负荷增加肺毛细血管透性增加附加因素:贫血和低蛋白血症诱发因素:不恰当的扩容2.妊高心脏病症状:1严重水肿，或隐性水肿；2轻咳、夜间呛咳；3心电图ST段、T波改变；4左心衰症状。(四)围生期心肌病1概述过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在妊28周-产后5-6个月内2围生期心肌病病因不清可能与妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多（50-88%）；病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病心力衰竭肺梗塞死亡心率失常五、防治心力衰竭死亡严重感染五防治(一)孕前根据年龄、心脏病种类、心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ级；2严重Ⅱ尖瓣狭窄伴存在肺动脉高压的风心病；严重心脏畸形,伴肺动脉高压；紫绀型先心病；不愿或不能手术者。3心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4有严重合并症：贫血、高血压、肾炎、肺结核。5已有子女者。6先心术后不满两年，或心功Ⅲ、Ⅳ级,或有房颤。7先心病的遗传倾向性(10倍于正常人)。8法洛四联征手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，妊娠应慎重考虑！(二)妊娠期1终止妊娠：12周人工流产6个月,不宜引产-剖宫＋绝育;2加强孕期保健(1)一般保健:足够休息,每天睡眠10h以上;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.(2)定期产前检查:20周前，1次/2周，20周后，1次/周识别早期心衰;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不预防性用药，不予饱和量(三)分娩期1分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；2产程中:Ⅰ程:(1)临产后应用抗菌素产后一周;(2）左侧卧位,适当应用镇静药,吸氧;(3)监测心率110次/分,给强心药;Ⅱ程:常规助产;Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用吗啡0.01g,皮内注射或苯巴比妥钠0.2g—0.3g肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。3产褥期(1)卧床休息5-7天（尤其72小时之内），观察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)计育宣传，产后一周手术；(4）哺乳：心功一～二级可以。半卧位或坐位高流量面罩或加压给氧(6~8l/min)利尿：速尿20～40mg静脉注射扩管：硝酸甘油5～10mg＋5％GS200ml静脉滴注解除支气管痉挛：氨茶碱0.25＋5％GS20～40ml缓慢静脉注射洋地黄：西地兰0.2mg～0.4mg＋5％GS20ml静脉注射吗啡：5～10mg皮下注射激素：地塞米松10mg静脉注射