X线检查告知书

华亭煤业集团总医院X线（DR、CR摄影、CT扫描、胃肠及特殊造影等）检查告知书患者姓名性别年龄病历号签署日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，患者的主管医生认为患者应当接受X检查，请您仔细阅读以下内容：X线对人体健康有一定危害。X线照射量可在身体内累积，其主要危害是对人体血液成分中的白细胞具有一定的杀伤力，使人体血液中的白细胞数量减少，进而导致机体免疫功能下降。根据X线理论原理，病人在X线检查时，安全照射量应在100伦琴以内。但X线的敏感性每个人是不相同的，它还与人体的一般健康状况有关系，更重要的是所谓安全照射量并不保证对遗传因子也是安全的，因为目前对于足以影响遗传的照射量究竟是多少还不十分明确。孕妇、婴幼儿、儿童对X线非常敏感。特此告知，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。如果同意X线检查，请签字：家属签字：年月日医护人员陈述：我已经将患者接受X线检查的重要性和检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于X线检查的相关问题。医护人员签名患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我接受医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受X线检查对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将X线检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持X线检查。我自愿承担X线检查所带来的风险和不良后果。我接受X线检查所产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名如果患者无法签署，请其授权的委托人或法定监护人签名：与患者关系