危重脑损伤患者体温管理目标

危重症脑损伤患者目标温度管理010204概念推荐建议总结-CONTENTS-03护理概念目标温度管理(targetedtemperaturemanagement，TTM)是应用物理和化学(药物)方法把核心体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，并且避免体温反跳的过程。2002年以后TTM逐渐成为心脏骤停复苏后昏迷患者的重要治疗策略之一，并在多种成人急危重症脑损伤救治中广泛应用。概念TTM具有保护脑神经功能的作用，其机制主要包括以下几方面：(1)降低脑代谢，降低颅内压，减轻脑水肿(2)从起始阶段减少脑细胞凋亡和坏死(3)减少局部乳酸的产生，减少兴奋性毒性物质的释放(4)减轻脑组织的炎症反应和全身炎症反应(5)减少氧自由基的产生(6)降低血管通透性，减少渗出，抑制血管性水肿作用机制推荐建议中国医师协会急诊医师分会、中国医药教育协会急诊医学专业委员会、成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组(2019-03发布)成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识共识制定方法级别评价依据高进一步研究结果几乎不可能改变对现有证据的信度中进一步研究结果有可能改变对现有证据的信度低进一步研究有很大可能改变对现有证据的信度，并可能提出新的结果极低现有证据的信度极不确定共识意见的证据和推荐级别依照GRADE标准。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1)。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强(GRADE1+或GRADE1-)和弱(GRADE2+或GRADE2-)2种。表1GRADE证据分级TTM的适用疾病KEYWORDSABCD创伤性颅脑损伤癫痫持续状态、热射病心跳骤停复苏后昏迷急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎FE心跳骤停复苏后昏迷推荐意见1.1对于可电击心律(即心室颤动或无脉性室性心动过速)引起的院外心脏骤停患者，在经心肺复苏后自主循环恢复但仍持续昏迷时，可使用TTM以改善神经功能转归。(高级别证据；强推荐)推荐意见1.2：对于非可电击心律(即心脏停搏或无脉性电活动)引起的心脏骤停患者，在经心肺复苏后出现自主循环恢复但仍持续昏迷时，可考虑使用TTM以改善神经功能转归。(低级别证据；弱推荐)推荐意见1.3：对于院内心脏骤停患者，经心肺复苏自主循环恢复后仍持续昏迷时，可考虑使用TTM以改善神经功能转归。(低级别证据；弱推荐)推荐意见1.4：对于心脏骤停后存活的昏迷患者TTM的目标温度设置为32～36℃，以改善神经功能转归。(高级别证据；强推荐)创伤性颅脑损伤推荐意见2.1：建议对于所有颅脑外伤患者至少采用维持正常生理体温的TTM。(低级别证据；弱推荐)推荐意见2.2：对于重型颅脑外伤(GCS≤8)的患者，建议使用TTM，目标温度为32～35℃，至少维持48h，以改善神经功能转归及降低病死率。(低级别证据；弱推荐)推荐意见2.3：对于颅脑外伤患者，在治疗后仍有顽固性颅内高压时，建议使用TTM以降低ICP，目标温度为32～35℃。(低级别证据；弱推荐)急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血推荐意见3.1：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血的患者，核心体温≥37.5℃，且除外感染性发热后，建议使用TTM治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见3.2：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血的患者，出现中枢性发热时，建议使用TTM维持目标体温为36.5～37.5℃。(高级别证据；强推荐)癫痫持续状态、热射病推荐意见4.1：对于难治性或超难治性癫痫持续状态，建议尝试使用TTM控制癫痫发作，目标温度为32～35℃。(低级别证据；弱推荐)推荐意见5.1：对于热射病患者，建议使用TTM，使核心体温在10～40min内迅速降至39℃以下，2h内降至38.5℃以下。(高级别证据；强推荐)推荐意见5.2：对于热射病患者，核心体温降至39℃以下时，若仍持续昏迷，则建议使用TTM，使目标温度达到32～34℃。(低级别证据；弱推荐)推荐意见5.3：对于热射病患者，核心体温降至39℃以下时，若意识状态好转，则建议使用TTM维持正常生理体温。(低级别证据；弱推荐)急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎推荐意见6.1：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎不伴颅内高压的昏迷患者，建议维持正常生理体温以改善生存率和神经功能转归。(低级别证据；弱推荐)推荐意见6.2：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎伴颅内高压的昏迷患者，建议使用TTM，目标温度为34～36℃，以改善患者生存率和神经功能转归。(低级别证据；弱推荐)TTM的实施和监测推荐意见7.1：推荐优先选择具有温度反馈调控系统的新型降温装置(鼻腔内、体表或血管内温度调节装置)开展TTM治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见7.2：如不具备条件，也可选择传统全身体表降温措施(包括水循环降温毯、空气循环降温毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等)完成TTM治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见7.3：对于自主循环恢复后存活的昏迷患者，不建议院前静脉输注大剂量冰盐水进行TTM。(中等级别证据；强推荐)推荐意见7.4：对于热射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降温毯、蒸发对流散热等体表降温，也可使用4℃生理盐水血管内输注、胃肠灌洗，有条件可使用新型血管内导管降温技术。(中等级别证据；强推荐)推荐意见7.5：对于热射病患者，在一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃超过2h，可考虑行血液净化治疗。(低级别证据；弱推荐)TTM启动的时间窗及镇痛镇静治疗推荐意见8.1：心脏骤停患者建议尽可能在自主循环恢复后8h内开始TTM，但超过8h后应用TTM仍可能获益，延误时间越长获益越少。(高级别证据；强推荐)推荐意见8.2：急性缺血性卒中、脑出血或颅脑外伤患者也应尽早(6～72h)开始TTM治疗，或根据继发神经损伤风险确定低温治疗开始时间。(低级别证据；弱推荐)推荐意见9.1：对于目标温度低于36℃的重症患者，推荐进行镇痛镇静治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见9.2：对于维持正常体温的重症患者，是否需要使用镇痛镇静药物可视情况而定。(低级别证据；弱推荐)TTM的实施1低温诱导阶段：尽快的将体温降至目标水平，需要明确的是降温的时机、目标体温和降温的方法。2维持阶段：诱导阶段后即进入维持阶段，此阶段最关键的是严格的控制患者的目标体温，其波动在0.2～0.5℃。3复温阶段：复温是TTM的最后一个阶段，也是最容易出现严重并发症的阶段。此阶段最重要的是控制复温速率。TTM的分期推荐意见10.1：TTM诱导期尽可能缩短，通常2～4h将核心温度降至目标温度。(高级别证据；强推荐)推荐意见10.2：TTM目标温度维持时间至少24h。(低级别证据；强推荐)对于心脏骤停患者，推荐TTM维持期至少24h。(中等级别证据；强推荐)对于创伤性颅脑外伤患者，推荐TTM的维持期至少48h，急性缺血性卒中患者24～72h，脑出血患者8～10d，难治性癫痫持续状态患者3～5d，热射病患者24～72h，或根据患者的病理生理状态和治疗的剂量和效果决定。(低级别证据；弱推荐)推荐意见10.3：TTM复温应尽可能缓慢并精确控制，并根据疾病种类在6～72h内缓慢达到生理体温。(低级别证据；弱推荐)推荐意见10.4：TTM复温期，建议心脏骤停患者复温速率为0.25～0.50℃/h，颅脑外伤患者0.25℃/h，难治性癫痫持续状态患者＜0.5℃/4h。(低级别证据；弱推荐)TTM的监测推荐意见11.1：建议TTM治疗的患者连续监测核心体温。(高级别证据；强推荐)推荐意见11.2：基于无创、易操作和接近脑温的优势，推荐首选食管温度作为核心体温监测，其次为膀胱或直肠温度。(高级别证据；强推荐)推荐意见11.3：对于应用TTM治疗且目标温度低于36℃的患者，推荐进行持续脑电图监测。(低级别证据；强推荐)推荐意见11.4：实施TTM时，尤其是低温治疗期间，对血流动力学的影响是全方位的，应对容量状态、体液分布、心脏功能、后负荷以及血管内肺水等进行动态监测评估。(低级别证据；强推荐)TTM并发症的监测和处理推荐意见12.1：推荐在TTM期间，尤其在低温治疗期间，对常见并发症进行监测，特别是对心律失常的监测，如窦性心动过缓、室性心动过速、心房颤动、心室颤动、QT间期延长等。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.2：TTM治疗会影响药物的药动学和药效学，临床药物治疗需相应调整。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.3：TTM治疗会影响血液检测结果，临床上需考虑校正温度对化验结果的影响，包括血钾和动脉血气分析。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.4：TTM治疗的诱导和复温阶段，血钾的细胞内外分布变化很大，建议在诱导和维持阶段将血钾浓度维持于3.0～3.5mmol/L，避免复温期间引起高钾血症及心律失常。诱导和复温阶段，血气分析和电解质检查频率为2～4h一次。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.5：降钙素原在低温时诊断感染的临床意义尚不明确，不推荐在TTM期间单独使用降钙素原诊断感染。(低级别证据；强推荐)推荐意见12.6：TTM治疗尤其是使用体表降温装置时，需警惕皮肤损伤等相关并发症。(低级别证据；强推荐)预后的评估推荐意见13.1：建议使用脑功能分级量表(cerebralperformancecategory，CPC)评估心脏骤停后存活患者的神经功能预后(在1个月和6个月后)。(高级别证据；强推荐)推荐意见13.2：建议使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、Barthel指数、改良RANKIN量表和美国国立卫生研究院卒中量表评估神经重症患者神经功能预后(在1个月和6个月后)。(高级别证据；强推荐)推荐意见13.3：建议随访患者近期(≤1个月)病死率和远期(≥3个月)病死率。(低级别证据；强推荐)护理3颅内压及血流动力学监测进行颅内压力监测及引流，维持颅内压力在10mmHg。严格控制出入量，对肺水肿、肺瘀血、心肌收缩力进行动态观察。1、严密观察病情变化降温过程中严密观察病人的意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，每30分钟测脉搏、呼吸、血压1次2、体温监测需密切观察并记录体温值。在降温过程中，每30min观察并记录体温1次，观察核心温度是否在目标范围内。4胃肠道营养护理安全合理的营养支持能减轻胃肠道系统功能损害，参与机体免疫调控，支持器官、组织等。6、其他护理加强皮肤护理，观察皮肤循环情况，保持温湿度适应等。5控制寒战反应及感染控制采用镇静剂及皮肤保温方法能减少患者寒战反应，防止应用镇静药及肌松药等引起呼吸抑制，保持呼吸道通畅。治疗期间，控制各类感染，尤其是肺部感染。ABCFDE护理罗东华.血管内亚低温治疗在神经重症患者脑保护中的应用与护理[J]．齐鲁护理杂志，2018，3(5)：86-88总结总结1.根据患者的个体情况采取个体化治疗，积极探索TTM的最佳时机、最佳持续时间及最佳复温速率。护理上给予动态的监测与护理干预策略，做好各种并发症的预防，以确保救治患者的有效性。严格而精确的控制体温，将目标温度严格限制在治疗温度范围内，避免由于体温过低产生的严重不良反应,，同时也应注意体温升高对治疗效果的稀释。2.3.参考文献1.成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识.［J］.中华急诊医学杂志，2019，3(28)：282-291.DOI：10．3760／cmad．issn．1671-0282．2019．03．0032.心脏骤停后目标温度管理共识专家组.心脏骤停后目标温度管理专家共识［J］.中华急诊医学杂志，2016，25（8）：1000-1006.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.08.006.3.吴冠虹郑翠红.脑卒中发热患者目标体温管理的研究进展.［J］.护理学杂志，2017，5(9)：94-97.DOI：10．3870／j．issn．1001—4152．2017．09．0944.金煜峰，石卫琳.控制性常温治疗神经科顽固性高热患者的研究进展［J］.中华护理杂志，2015，50（9）：1108-