认识术后早期炎症性肠梗阻的特性-一文发表10年感悟-黎介寿

中国实用外科杂志2009年4月第29卷第4期本刊特稿文章编号:1005-2208（2009）04-0283-02《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文发表10年感悟黎介寿【编者按】黎介寿院士是我国著名外科学家，是世界上从事胃肠外科时间最长的外科专家之一。60余年来他潜心从事胃肠道疾病的基础和理论研究，成就甚丰，著作等身，“术后早期炎性肠梗阻”这一综合征的发现，就是其研究的重要成果之一。黎介寿院士经过几十年的观察总结，经过无数次的检验，终于发现“术后早期炎性肠梗阻”有着独特的病因、病史、症状、体征、病理生理机制、诊断和治疗方法，是一独特的疾病症侯群。并为其设计了独特的治疗方法，而且在很多医院和医生的临床工作中证明行之有效！也使大量病人免受再次手术的痛苦，拯救了无数的生命。黎介寿院士《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文发表于本刊1998年18卷第7期，发表以来受到到临床外科医生广泛、持续和高度关注。根据中国学术期刊（光盘版）电子杂志社中国知网（）统计，截止2008-10-24，该文被引频次为439次，列《中国实用外科杂志》创刊以来出版文献被引频次排名第一名。说明“术后早期炎性肠梗阻”这一概念获得了临床医生的广泛认可并付诸临床实践。通过黎介寿院士提出“术后早期炎性肠梗阻”这一概念的发展过程，我们体会到：只要坚持不懈的努力，勤于思考，善于总结，临床外科医生都会有所发现，有所作为。在这篇重要文稿发表10周年之际，我们特邀黎介寿院士撰写本文，以期与广大作者、读者共勉，愿大家在临床工作中有所感悟，有所成就！（《中国实用外科杂志》编辑部田利国）中图分类号:R6文献标志码:C【关键词】术后；早期；肠梗阻Keywordspostoperative;early;intestinalobstruction1968年，我们因对术后早期炎性肠梗阻缺乏认识，在对一例脾破裂手术后肠梗阻病人治疗中采用了早期手术，伴发了复杂的肠外瘘，经过4年15次手术治疗始愈。1970年后，我们在继续收治其他医院转来的肠外瘘病例中，发现因类似情况而致肠瘘的病人占经治肠外瘘的5.8%（35/605）。说明这些不是偶然发生的情况，是外科医生普遍未认识到“术后早期炎性肠梗阻”这一特殊情况。经查阅文献、咨询专家，均未能获得明确的描述、答复。为获得更多的认识，取得同行们的共识，我们在1995年全国胃肠外科学术会议上提出了这一问题，供与会学者讨论。会上议论甚多，少数专家认为“术后早期炎性肠梗阻”有其特殊性，但多数专家认为与其他粘连性肠梗阻相同，更有人认为这是在机械、麻痹与血运性肠梗阻分类外又增加了一种类型，未能获得公认。查阅国际著名的外科学—SabistonTextBookofSurgery（15版）也仅在肠梗阻外科治疗的段落中提到“术后早期肠梗阻宜先采用非手术治疗”一语。然而我们临床收治的病例数在不断增加，1998年2月更是在两周内收治了来自不同地区、不同级别医院转来的4例病人，使我们感到有必要将这一既具有特殊性又有一定广泛性的肠梗阻的性质，在更大的范围、更多的外科医生中加以介绍，以减少因治疗措施不当而导致严重的并发症（肠瘘）。于是，我将我们对这类肠梗阻特性的认识、临床诊断和治疗的经验加以整理，以《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》为题发表于《中国实用外科杂志》1998年第18卷第7期［1］。文章发表后，也曾有读者提出异议，但为数不多，有的更举例说明术后肠梗阻也应早期行手术治疗。其实，仍是对术后早期炎性肠梗阻的特性认识不足，将术后腹腔脓肿划入“术后早期炎性肠梗阻”的范畴，而强调手术治疗。至2008年底，经检索，此文发表10年，国内被引用的次数多达477次，分布在168本杂志中。虽大多数是基层医院医生所引用，可这正是我们所期望达到的目的，使广大的基层医院第一线的医生对“术后早期炎性肠梗阻”有所认识，以起到减少因治疗不当而产生肠外瘘的作用。南京军区南京总医院普通外科研究所在1970－1998年收治的605例肠外瘘中，因术后早期炎性肠梗阻手术而发生肠外瘘35例作者单位：南京大学临床学院南京军区南京总医院，江苏南京210002E-mail：[e-mail]··283中国实用外科杂志2009年4月第29卷第4期（5.8%）。在《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文发表后，虽然2001－2008年肠外瘘的收容量增加，8年中收治了1889例，但因术后早期炎性肠梗阻手术而并发的肠外瘘仅3例（0.016%），较之文章发表前有明显的下降。当然，这不排除有些病例虽经手术但未发生肠瘘，或有肠瘘发生但未转院的可能性，不能完全反映术后早期炎性肠梗阻采用手术治疗发生肠外瘘的全貌，同时这一数字只是一家医院的收治情况，未经流行病学的调查，但从一个侧面反映了因术后早期炎性肠梗阻得到了正确的认识与治疗的可能性。疾病的病因、分类与治疗，是随着医学的发展和人们的认识而改变。根据文献［2-3］，在我国的教科书中，肠梗阻多分为机械性肠梗阻（mechanicalintestinalobstruction）、麻痹性肠梗阻（paralyticintestinalobstruction）与血运性肠梗阻（vascularintestinalobstruction）。国际上著名的外科学Sabiston(15版，1997年)将其分为机械性肠梗阻（mechanicalintestinalobstruction）、麻痹性肠梗阻（paralyticintestinalobstruction）与特发性假性肠梗阻（idiopathicintestinalobstruction）［4］。在肠梗阻的外科治疗段落中，提到“术后早期肠梗阻宜先采用非手术治疗”一语。但自2001年16版Sabiston外科学，17版（2004年）、18版（2008年）对肠梗阻都只描述肠管机械性梗阻，分为肠管外、肠壁与肠管内3种类型。将反复发作梗阻（recurrentintestinalobstruction）急性手术后梗阻（acutepostoperativeobstruction）与肠麻痹（ileus）描述为特别的问题（specificproblem）［5］。2006年我国的《实用临床普通外科学》也引用了“术后早期炎性肠梗阻”一词，并加以描述［6］。可见，术后早期炎性肠梗阻确有其特性，并不完全与习称的粘连性机械性肠梗阻相同。实质上，机械性、神经性与血运性所造成的肠道“梗阻”，或肠运动功能障碍的病理生理改变、诊断标准、治疗方法与预后均不相同，仅只是均有肠道不通畅的表现而已。神经性麻痹是肠管的神经功能损伤不能引导肠壁肌肉收缩而无蠕动，血运性是肠壁组织循环受碍失去活动，机械性肠梗阻是肠腔被堵塞。术后早期炎性肠梗阻的特点是肠壁有水肿，炎症渗出，肠襻间相互粘着致肠蠕动障碍，肠腔有机械性的不畅。炎症、水肿消退后，肠襻相互间的粘着松解后，肠管的通畅得以恢复，这是应进行非手术治疗的基础。反之，如这时进行手术治疗，分离相互粘着的水肿、炎症肠襻，必将加重肠襻的损伤，出现肠瘘。临床治疗的进步，有很多是源于临床医生的实践、探索与发现，有一个由少到多的积累过程，由小到大量的改变。当然，医学主要是随着相关学科的发展而进步。但由其他学科、实验室获得的成果能应用到临床造福于病人，也必须经过临床医师的实践、观察与改进。因此，临床医师肩负着临床研究的责任，以增加我们对疾病机制的理解，发展技术以改进诊断与治疗疾病的能力［7］。“术后早期炎性肠梗阻”问题的提出与解决，也正是临床观察、研究获得效果的一个佐证。参考文献［1］黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998,18(7):387-388.［2］秦新裕.肠梗阻［M］//郑树森.外科学.北京:高等教育出版社，2004：432.［3］李宁.肠梗阻［M］//陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社，2005:59.［4］ScottDR.SmallBowel［M］//C.M.Townsen(ed).SabistonTextbookofSurgery.15th.Philadephia：W.B.Saunders，1997:915.［5］MarkEB.SmallBowel［M］//D.C.Sabiston(ed).SabistonTextbookofSurgery.18th.Philadephia:W.BSaunders,2008:1278.［6］陈少华.小肠疾病［M］//吕新生.实用临床普通外科学.长沙:中南大学出版社，2008:1041.［7］SulbackJW,LSKao,KozerRA,etal.TrainingFutureSurgicalSci-entists［J］.AnnSurg,2008,244（2）:741-749.（2009-03-01收稿）“2009中山医学论坛暨第三届南方血管腔内介入论坛”通知由中山大学附属第一医院主办，《中华医学杂志》、《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》及《中国血管外科杂志（电子版）》协办的“2009中山医学论坛暨第三届南方血管腔内介入论坛”将于2009年5月7~9日在广州市举办。本次论坛将围绕心、脑血管及外周血管疾病腔内介入的热点问题，采取专题报告、经验介绍及病例讨论相结合的形式，通过邀请国际国内的著名专家与参会代表进行学术互动，力求解决一些在临床实践工作中所遇到的实际困难和问题。来稿请以电子邮件发至：[e-mail]，并请注明姓名、职称、单位及联系地址。同时也欢迎大家网上报名（详情请登录心血管网：中山血管外科网:）。征文截稿日期：2009-04-10。地址：510080，广州市，中山大学附属第一医院血管外科。联系人：黄雪玲，叶洁莲。联系电话：[phone]。大会组委会诚挚邀请并热烈欢迎各位心内科、血管外科、脑血管科及放射介入科医师们参加大会。与会者将获得国家级医学继续教育I类学分。··284