案例分析题-护理E类

一、汪某，女性，60岁，家庭妇女。吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查:体温36℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。实验室检查:白细胞11.0×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞22%。辅助检查:ⅹ线胸片提示双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为:慢性肺心病(代偿期)1、请根据上述资料给出本病例的护理诊断/问题。1、【答案】本病例的护理诊断/问题(1)气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。(2)清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多、黏稠有关。(3)活动无耐力：与心、肺功能减退有关。(4)知识缺乏(缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解)：与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。(5)潜在并发症：肺性脑病。2、请给出本病例的护理措施与健康指导。2、【答案】本病例的护理措施：①呼吸衰竭护理,氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化(询问、观测)、配合药物治疗、皮肤护理、口腔护理、心理护理。②右心衰竭护理：休息、适当体位、饮食护理、观察病情。③肺性脑病护理：休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。健康指导：指导患者如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提髙体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等提醒患者发现病情加重立即就诊；普及疾病的基本知识与康复知识。二、李某，女性，20岁，职员。因天气寒冷，值夜班时用炉火取暖，晕倒后被人发现送医。既往无高血压病、肝肾疾病和糖尿病史，无药物过敏史。体格检查:体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，呼之不应，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(-)，四肢肌力对称。诊断:一氧化碳中毒。1、请给出一氧化碳中毒的院前急救措施。1、【答案】院前急救：迅速脱离中毒环境,将患者放置在空气新鲜处,松开衣领,保持呼吸道通畅；将患者摆成侧卧位,避免呕吐物误吸；给予高流量、高浓度的现场氧疗。2、请给出一氧化碳中毒的氧疗方法。(1)吸氧：鼻导管和面罩吸氧,高流量、高浓度给氧。(2)高压氧治疗：一般高压氧治疗每次1～2小时,1～2次/天,能增加血液中物理溶解氧含量,提高总体氧含量,预防迟发性脑病。三、患者，男性25岁。因车祸撞伤腹部，患者诉腹痛难忍，伴恶心、呕吐，x线腹透见膈下游离气体，拟为胃肠道外伤性穿孔。1、简述对该患者的处理原则。1、【答案】禁食、输液、胃肠减压、抗休克、应用大剂量抗生素、尽快做好术前准备。2、简述术后护理措施。2、【答案】护理措施：①严密监测生命体征及血流动力学变化；②观察切口敷料；③保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色、性质/④术后平卧6小时,血压平稳后给予半卧位；⑤饮食指导,胃肠减压结束拔出胃管后,给予患者流质饮食；⑥术后继续使用抗生素,控制腹内感染；⑦做好患者的生活护理；⑧心理护理。四、患者，男性，40岁。多年胃十二指肠溃疡，近来半月胃病发作，饮食后突然腹痛剧烈，刀割样，血压100/70mmHg，脉搏100次/分，全腹部压痛肌紧张。1、请配合刚刚单独值班的临床医生对该患者做出初步诊断。确诊后处理原则是什么?1、【答案】该者应考虑为胃十二指肠溃疡穿孔。应立即手术治疗,及时做好术前准备工作。2、胃肠减压护理要点有哪些?2、【答案】护理要点：①妥善固定防止引流管滑脱；②保持引流管通畅和有效负压,防止扭曲、阻塞；③观察记录引流液颜色、性质、量；④每天更换负压装置。⑤注意观察胃肠功能,肛门排气后方可拔管。五、纪某，男，2岁。2小时前因情绪激动突发头痛，言语不清，伴恶心呕吐，右侧肢体活动碍。急诊入院后出现意识不清，大小便失禁，无抽搐，既往高血压病史16年，不规律服降压药查体：T363℃、P98次/分、R16次分、BP180/102mHg，昏迷，双侧瞳孔2、5mm，等大等圆对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性，CT检查提示左侧某底节出血，量约30ml。1、请写出该患者主要的护理诊断或问题。1、【答案】主要的护理诊断(1)意识障碍：与脑出血有关(2)生活自理能力缺陷：与右侧肢体障碍有关(3)语言沟通障碍：与意识不清有关(4)有皮肤完整性受损的危险：与病人肢体活动障碍，长期卧床有关(5)有泌尿系统感染的危险：与病人小便不受自主控制，留置尿管有关(6)潜在并发症：脑疝、上消化出血2、请列出该患者目前的治疗要点。2、【答案】(1)绝对卧床休息，避免搬动患者。(2)控制血压，可使用硝普钠进行降压，血压控制于140/90mmHg。(3)止血，吸氧。(4)脱水降颅压，可使用20%的甘露醇。(5)如若病情仍继续加重时应考虑手术治疗。可选开颅血肿清除术或经皮钻孔血肿穿刺抽吸加尿激酶溶解引流术。3、经治疗后患者神志不清楚言语不清，右侧肢体偏瘫，请提供患者的出院指导。3、【答案】(1)疾病预防指导：指导高血压病人避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良情绪和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足的睡眠，适当运动，避免体力或者脑力过度劳累和突然用力；低盐低脂、高蛋白、高维生素饮食；戒烟戒酒；养成定时排便的习惯，保持大便通畅。(2)用药指导与病情监测：告知病人和家属疾病的基本病因，主要危险因素和防治原则，如遵医嘱正确服用降压药物，维持血压稳定。教会病人及家属测量血压的方法和对疾病早期表现的识别，发现血压异常波动或无明显诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、肢体麻木、乏力或者语言交流困难等症状，应及时就医。(3)康复指导：教会病人和家属自我护理的方法和康复训练技巧，如像健侧和患侧的翻身训练，桥式运动等肢体功能训练及语言和感觉功能训练的方法。使病人和家属认识到坚持主动或被动康复训练的意义。六、唐某，女，42岁。1周前左下肢被镰刀割伤，未做特殊处理。现感全身乏力、头晕、头痛，咀嚼无力，背部、胸部肌肉僵硬，以“破伤风”急诊入院。查体：T38.5℃、P97分/次、R26次/分、BF130/80mmlg神志清楚、苦笑面容、颈项强直。全身肌肉强直性收缩、阵发性痉挛、呼吸急促、呼吸道分泌物多。左下肢有一长3cm、深0.8cm的伤口，局部红肿，挤压有脓性分泌物。实验室检查WBC140×109/L，中性粒细胞83%。1、请为该患者制定保持呼吸道通畅的护理计划。1、【答案】(1)遵医嘱予以镇静解痉药物并观察疗效，解除或减轻喉头痉挛状况。可选用：①地西泮10mg静脉注射，一般每日1次；②苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌肉注射；③10%水合氯醛20-40ml保留灌肠。病情较重者，可用氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml内静脉注射，每日2～3次。用药过程中应严密观察呼吸和血压。抽搐频繁者，用上述药物仍不能控制痉挛时，可使用硫喷妥钠或肌肉松弛剂，但应在气管切开及控制呼吸的条件下使用。(2)保持呼吸道通畅，备好气管切开包，如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行气管切开；如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。（3)在痉挛发作控制后的一段时间内，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞；遵医嘱给予α-糜蛋白酶雾化吸入，稀释痰液，便于痰咳出或吸出。（4)病人进食时注意避免呛咳、误吸，以高蛋白、高热量、高维生素类食物为主，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。(5)密切观察患者病情变化，为病人提供合适的病房环境，病人住隔离病室，减少一切刺激，保持安静、室内光线宜均匀柔和，避免强光照射；防止噪声，温度15～20℃，湿度约60%。治疗、操作等应尽量集中，可在使用镇静剂后30min内进行，以免刺激打扰病人而增加抽搐以致喉头痉挛而引起窒息等。2请针对该患者所患的疾病，列出预防要点。2、【答案】（1)宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识，避免皮肤受伤。普及科学分娩知识，避免不洁接生，以防发生新生儿及产妇破伤风等。（2)预防破伤风最有效、最可靠的方法是注射TAT，按要求接受破伤风主动免疫的预防注射，易感人群如军人和易受外伤人群等应接种破伤风类毒素，儿童应采用百白破三联疫苗进行接种预防。（3)出现下列情况时应及时到医院就诊：①任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽浅，但沾染人畜粪便者：③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；④陈旧性异物摘除术前等。对于可疑伤口应做到及时清创、扩创，同时遵医嘱使用抗生素抑制细菌繁殖，用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防，对已发病患者要进行特异性治疗。七、胡某，男，50岁。持续性胸骨后疼痛3小时入院。病人2天前曾有乏力，胸部不适等症状于剧烈运动后，出现胸骨后中上段呈压榨性疼痛，硝酸甘油疗效差，24小时出现发热，血压80/60mHg，心率增快，可闻及“奔马律”。心电图：ST段抬高，呈弓背向上行，出现宽而深的Q波。1、该病的诊断最可能是什么?(2分)该病常见的诊断标准有哪些?(6分)1、【答案】该病的诊断为急性心肌梗死。诊断依据：①根据病史显示，患者因持续性胸骨后疼痛3小时入院，主要表现为剧烈运动后胸骨后中上段呈压榨性疼痛，硝酸甘油无法缓解。②查体：血压80/60mmHg，心率增快，可闻及“奔马律”。③辅助检查：心电图显示，ST段抬高，呈弓背向上行，出现宽而深的Q波。2、该疾病的主要并发症有哪些?(4分)2、【答案】主要并发症：(1)乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高于50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者可恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。(2)心脏破裂：少见，常在起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。(3)栓塞：发生率为1%～6%，见于起病后1～2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。(4)心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5%～20%。查体可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段抬高，超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。室壁瘤可致心功能不全、栓塞和室性心律失常。(5)心肌梗死后综合征：发生率约10%，于MI后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。3、该患者立即行溶栓治疗，护士可通过哪些指标间接判断溶栓是否成功?(8分)3、【答案】溶栓成功的标准(1)开始给药后2小时内，缺血性胸痛基本消失(2)开始给药后2小时内，心电图相应导联升高的ST段比用药前下降＞50%。(3)开始给药后2小时内出现再灌注性心律失常，各种快速缓慢心律失常均可出现，例如短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，最为常见的一过性非阵发性室性心动过速。(4)血清CK-MB酶的峰值提前出现(14小时内)。八、患者，男。体温39℃，脉搏120次/分，咳嗽、呼吸困难。入院诊断为：肺炎链球菌肺炎。做青霉素皮试5min，者突然出现胸闷气促、面色苍白、冷汗、发鉗，血压：80/62mmHg。1、假如你是为该患者做青霉素皮试的护士，请说明青霉素皮试药液的注入标准是多少?(3分)1、【答案】青霉素皮试液以每