神经系统查体(1)

神经系统查体神经病学的诊断要求详细的询问病史，全面的神经系统查体，完善的辅助检查，准确的定位及定性诊断,其中神经系统查体在诊断中起着举足轻重的作用。神经系统检查的意义掌握神经系统检查方法是学好神经病学的良好开端完整、准确的神经系统检查是定位诊断的基础，是神经科医生的基本功神经系统检查是任何先进仪器都代替不的。何谓神经系统检查是指：医生对患者在全身体检的基础上进行的神经系统检查和客观的评价。实际上医师在询问病史时已经对患者的精神状态、意识、体位、表情、发音、言语、反应能力进行了检查。神经系统检查的顺序一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经功能检查一概念﹙一﹚意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内外环境刺激做出应答的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。如：痴呆、遗忘。意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊谵妄状态嗜睡表现为持续延长的睡眠状态，呼唤或刺激病人肢体时，病人可被唤醒。勉强回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。以觉醒程度改变为主的意识碍患者处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。昏睡昏迷意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对自己无意识反应，不能被唤醒。临床可分为浅、中、深昏迷。浅昏迷意识丧失，仍有较少的无意识自发动作，对强烈的刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射均存在。生命体征无明显改变。中昏迷对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强烈刺激的防御反射，角膜及瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。深昏迷全身肌肉松弛，处于完全不动的姿势，对外界任何刺激全无反应，各种反射消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激有反应重刺激有反应无反应自发动作存在减少无瞳孔反射灵敏迟钝消失生命体征无变化有变化明显变化昏迷的鉴别急性意识模糊表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，思维欠清晰，错觉可为突出表现，幻觉少见。以意识内容改变为主的意识碍谵妄较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有错觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。特殊的意识障碍去皮质综合征（apallicsyndrome):1、临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。2、病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。特殊的意识障碍无动性缄默症（睁眼昏迷akineticmutism）1、临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠－觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。2、病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。去皮质综合征无动性缄默受损部位皮质脑干上部和丘脑网状激活系统脑干反射+-四肢反射四肢肌张力高上肢屈曲，下肢伸直肌肉松弛肢体不能活动特殊的意识障碍醒状昏迷闭锁综合征（locked-insyndrome)是脑桥基底部病变﹙损害双侧皮质核束和皮质脊髓束）所至。呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，四肢瘫痪，但意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。鉴别诊断﹙二﹚精神状态认知：情感：意志：行为：智能（理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力的检查）﹙三﹚语言能力注意讲话清晰与否，有无构音障碍，暴发性语言，失语等。言语1.失语（aphasia）是由于语言中枢受损所致，患者不能理解和应用已经掌握的言语符号。在优势半球（1）运动性失语：不能说；Broca区。（2）感觉性失语：不能理解；Wernicke区。（3）命名性失语：不能命名；颞中回后部。2.失写症（agraphia）不能用文字书写表达；常合并失语。额中回后部。3.失读症（alexia）不能读。角回。4.失用症（apraxia）无肢体运动障碍，但不能准确完成有目的的动作。缘上回。5.构音障碍（dysphonia）言语不清而用词正确，因发音器官的运动障碍所致。运动性失语﹙又称Broca失语﹚1、临床特点：以口语表达障碍最为突出，呈典型非流利型口语，即语量少，口语理解相对较好。2、病变部位：优势半球Broca区（额下回后部），还有相应皮层下白质及脑室周围白质甚至顶叶及岛叶感觉性失语﹙又称Wernick失语﹚1、临床表现：口语理解严重障碍为其突出特点，患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语；口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词，表现为语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常，即流利型口语。2、病变部位：优势半球Wernick区（颞上回后部）命名性失语1、以命名不能为其主要特征的失语，呈选择性命名障碍，在所给的供选择名称中能选出正确的名词。在口语表达中表现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语和空话较多。2、病变部位：优势半球颞中回后部或颞枕交界区。﹙四﹚头颈部注意头颅有无伤痕、血肿、压痛或叩痛，叩诊的声音（鼓响声），听诊有无血管杂音。小孩要观察头颅的大小（量头围）及形状，囟门是否闭合。脸部须注意异常面容，血管痣、皮脂腺瘤，角膜缘的色素环。颈部活动情况，有无颈项强直、颈椎压痛或转动疼痛，双侧颈动脉的搏动听诊有无血管杂音等﹙五﹚四肢、脊柱了解四肢有无畸形，双侧桡动脉搏动、硬度等。脊柱检查应注意有无畸形、压痛、叩击痛及转身弯腰有无牵扯痛等。神经系统检查的顺序一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经功能检查颅神经I嗅神经II视神经III动眼神经IV滑车神经V三叉神经VI展神经VII面神经VIII位听神经IX舌咽神经X迷走神经XI副神经XII舌下神经概论(1)1、颅神经分类：感觉神经：Ⅰ嗅、Ⅱ视、Ⅷ听运动神经：Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展、Ⅺ副、Ⅻ舌下混合神经：Ⅴ三叉、Ⅶ面、Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走含副交感纤维的：Ⅲ动眼、Ⅶ面、Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，都受双侧核上纤维支配。概论(2)中脑：Ⅲ动眼、Ⅳ滑车桥脑：Ⅴ三叉、Ⅵ外展、Ⅶ面、Ⅷ位听延髓：Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走、Ⅺ副、Ⅻ舌下概论(３)颅神经观察内容上睑下垂(III)面部下垂或不对称(VII)吐字发音的清晰度(V,VII,X,XII)异常的眼球位置(III,IV,VI)瞳孔的异常或不对称(II,III)Ⅰ嗅神经(olfactorynerve)问诊：嗅觉的灵敏度检查：患者闭目、压闭一侧鼻孔，用有气味、无刺激的物品(醋、香水、烟、樟脑油、等)置于另一侧鼻孔，嘱其说出所闻气味。嗅觉减退见于鼻腔局部病变，前颅窝颅底骨折累及筛板，额叶底部肿瘤幻嗅见于嗅中枢刺激性病变嗅觉过敏见于多见于癔症Ⅱ视神经(opticnerve)视力(visualacuity)视野(visualfields)眼底(opticfundi)视力：病人主诉有视力障碍者应用视力表检查，也可用看书报的方法粗略测定。视力减退不能用视力表检查时，可用指数、指动、电筒光感测定，如光感也消失称为失明。视野：视野是眼睛在保持不动位置时所能看到的范围。正常单眼颞侧９０°，鼻侧及上下方约５０－７０°眼底(fundus)背光而坐：右-右、左-左视神经乳头：大小、色泽、形状、隆起、边缘黄斑：视乳头颞侧视网膜：渗出、出血、色素沉着视网膜血管：粗细、色泽、弯曲度、动静脉比例、动静脉交叉压迹眼底检查：正常为圆形或竖椭圆形，淡红色，边缘清楚，中间有生理凹陷。1、视神经乳头水肿：多由颅内压增高引起，表现视神经乳头肿胀、隆起、充血、边缘不清，较严重者周围常有出血灶，生理凹陷消失，静脉扩张而纡曲，视力早期无明显改变，以后逐渐减退。2、视神经萎缩：视神经乳头苍白，动脉缩窄，视力明显减退。如为原发性视神经萎缩，则视神经乳头边界清楚，继发性视神经萎缩（视神经乳头炎或视乳头水肿的后期所致），则视神经乳头边界欠清。视神经病变的症状和定位诊断视神经以及其传导径路的病变可以引起视力障碍及视野缺损。不同部位的损害出现不同的临床表现，是重要的神经系统定位体证视觉传导路视交叉前方的病变可引起单眼全盲视交叉处病变可引起双颞侧偏盲（见于垂体瘤、鞍区脑膜瘤、鞍上的willis环动脉瘤等）视交叉外侧或双外侧病变可引起单侧或双鼻侧偏盲膝状体以前的视束病变，可造成同相性偏盲（见于颅内肿瘤、感染）在视觉通路的损害可出现各种的视野缺损：膝状体以前的视束病变，可造成同相性偏盲（见于颅内肿瘤、感染）外侧膝状体的核团病变（见于肿瘤、感染、willis环动脉瘤等）或视放射以后的病变（见于脑血管病、动静脉畸形、胶质瘤等），可造成不一致的同相性偏盲，但瞳孔对光反射正常枕叶距状裂病变造成一致的同相性偏盲，瞳孔对光反射正常（见于脑血管病或肿瘤）Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经及Ⅵ外展神经主要管理眼球运动，其支配范围动眼神经有提上睑肌、上下内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌；滑车和外展神经分别是上斜肌和外直肌。检查时要注意：①眼裂：大小，双侧是否相等，有无上睑下垂。②眼球位置：在直视情况下有无斜视或同侧偏斜、突出或下陷。③眼球转动：观察有无眼球运动的受限，并询问是否出现复视，以明确眼外肌有无麻痹。还要注意有无眼球震颤。动眼神经损害时，病侧上睑下垂，眼球向上下内活动受限，眼球呈外斜位，瞳孔扩大，对光反应消失。滑车神经损害时，眼球不能向下外运动，病人下楼梯困难。临床上单独滑车神经损害较少见。外展神经损害时，眼球不能外展，呈内斜视，复视。外展神经较细，在颅底的行程又较长，故容易受损害。动眼神经麻痹动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内活动受限，瞳孔散大，同侧直接间接光反射均消失。外展神经麻痹展神经麻痹：眼球外展受限滑车神经麻痹滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱眼的调节反射与对光反射调节反射：视神经—视交叉—视束—外侧膝状体—枕叶距状皮质—额叶—皮质脑干束—中脑缩瞳核及支配内直肌的动眼神经核—动眼神经—瞳孔扩约肌和内直肌收缩。两眼内辐凑。对光反射：视神经—视交叉—视束—中脑顶盖前区—至两侧缩瞳核—动眼神经—幢孔括约肌收缩。使两瞳孔在光照下瞳孔缩小。瞳孔的交感支配路经：丘脑下部—交感纤维—中脑顶盖前区—脑干网状结构—胸髓侧角—前根—交感干—颈上交感神经节—至瞳孔，支配瞳孔开大肌，使瞳孔开大。瞳孔对光反应异常视神经：同侧直接光反射和对侧间接光反射消失动眼神经：同侧直接间接光反射均消失Horner征：患侧瞳孔小、面部无汗、睑裂小、眼球内陷。Ⅴ三叉神经(trigeminalnerve)三叉神经:由感觉纤维组成，有小部分是运动纤维感觉：眼支：颅顶前部头皮、前额、鼻被、上睑、眼球、鼻腔上部黏膜、额窦上颌支：上颌皮肤、上唇、上部牙齿及牙龈、硬腭和软腭、扁桃体窝前部、鼻腔下部、上颌窦、鼻咽部黏膜下颌支：下颌、舌前2/3、口腔底部、下部牙齿及牙龈及外耳道和骨膜等处皮肤及黏膜运动：融合于下颌支，支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌），骨膜张肌等三叉神经检查包括三个方面：（1）感觉：用圆头针、竹枝棉花分别检查面部的痛觉、触觉，两侧对比，中心与外周比较，确定障碍范围。感觉障碍分为周围型和节段型，前者是三叉神经干受损，在其分布区内一切感觉都发生障碍；后者是脑干内三叉神经胶状质受损，呈同心性的葱皮