淋巴瘤的护理

国际医学中心五病区李雪Clinicalnursingrounds--lymphoma查房目的1了解淋巴瘤的特点掌握淋巴瘤的护理3熟悉淋巴瘤相关知识2流行病学我国淋巴瘤的发病率男多于女，男女之比为2—3:1本病可发生于任何年龄，以20-40岁为多见，约占50％非霍奇金淋巴瘤占多数城市高于农村淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第11－13位。主要内容12345病例介绍护理诊断相关知识健康宣教护理措施一般情况姓名：刘某性别：男年龄：81岁入院时间：2014年12月8日诊断：淋巴瘤身高：176cm体重：62.5kg吸烟史：60年约每日10支，已戒1个月饮酒史：60年已戒1个月MBI:20.18病程2014-4体检发现脾多发低回声结节占位，腹部CT：病灶轻度钙化2014-10无意发现发现腹股沟及颏下肿物，进行性增大2014-7PET-CT提示脾脏内多发类圆形低密度灶伴异常高代谢2014-11淋巴结穿刺行左侧腹股沟区肿大淋巴结穿刺活检病理：弥漫大B细胞淋巴瘤病程近3天颏下淋巴结较前肿大伴周围皮肤红肿，咽下困难，病程中无盗汗，近1月体重减轻8斤，小便正常，大便3天未解。为进一步治疗入院。11-21就诊于我院血液科，给予R-CHOP化疗后好转出院。近1周出现左侧胸背部疼痛，阵发性，刀割样锐痛，咳嗽及变换体位时加重，自服止痛药效果不佳。体格检查体温：35.8℃脉搏：66次/分呼吸：18次/分血压：128/65mmHg颏下淋巴结肿大约4*3cm，固定，移动度差，伴颏下皮肤红肿.左侧腹股沟淋巴结肿大约4*2cm.脾肋下4指.辅助检查实验室检查项目结果正常值白细胞计数0.58×109/L（3.5~10）×109/L红细胞计数3.75×1012/L（4.3~5.9）×1012/Lγ-谷氨酰基转移酶60U/L0~50U/L其余指标均在正常范围治疗抗感染升白细胞营养支持颏下淋巴结疼痛严重时给予：盐酸曲马多缓释片100mg口服止疼抗生素治疗:0.9%氯化钠注射液100ml加注射用头孢曲松钠2g静滴重组人粒细胞刺激因子注射液300ug皮下注射20%脂肪乳10%葡萄糖10%氯化钾50%葡萄糖复方氨基酸双肽注射液等续静滴护理评估意识清楚，精神差，留置PICC管，包扎固定好。营养评分1分。疼痛评分8分。存在跌倒/坠床，导管滑脱的风险。护理诊断与治疗反应及疾病预后不良有关与淋巴结肿大，软组织疼痛有关低于机体需要量与吞咽困难有关与化疗使机体免疫力低下，白细胞缺乏有关有感染的危险1疼痛2焦虑4营养失调3缺乏预防感染的知识与贫血有关知识缺乏6活动无耐力5护理措施一般护理定期给予PICC护理，更换贴膜，中换药，观察有无渗血渗液，导管滑脱等注意观察病人疼痛的部位、性质、持续时间和强度，指导病人使用不同的方法控制疼痛，对疼痛难以控制者可遵医嘱给予止疼药。PICC置管护理观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。监测白细胞计数。观察淋巴结肿大所累及范围、大小。注意全身或局部有无感染灶。疼痛护理病情观察护理措施①心理护理深入了解患者的心理反应，帮助其解决生活上的需要，做好化疗前的解释工作；使其树立信心，配合治疗②饮食护理进食增加免疫功能的食物，如西红柿、胡萝卜、香菇木耳等，各种蔬菜、水果化疗护理----化疗前护理护理措施①饮食护理化疗药物可致恶心、呕吐、便秘等，饮食宜少量多餐，可给予高热量、高蛋白、易消化的食物，多食新鲜蔬菜及水果，避免煎炸、油腻、冷、热的食物②全身毒性作用护理对于消化道反应，化疗前使用止吐药；与患者多交谈，分散注意力；严重恶心呕吐者，做好记录，提醒医师给予补液和注意电解质的紊乱化疗护理----化疗期间的护理护理措施③预防感染在化疗期间减少探视，勤通风，有条件者住单间或隔离病房；勤漱口、加强坐浴,注意口腔、肛门及会阴部清洁④预防变态反应某些化疗药物可引起变态反应，美罗华可引起过敏反应，使用时速度宜慢，严密监测生命体征，及时处理化疗护理----化疗期间的护理应用对肾脏有损害的化疗药时，嘱患者多饮水，帮助毒素排泄防止药物不良反应化疗药物可引起骨髓抑制，白细胞低下时，要采取保护性隔离，让患者戴口罩，减少探视人员，血小板减少者，应防止出血保护性隔离进食温凉流食，喷雾表皮生长因子，每日行口腔护理后可给予口腔贴膜保护创面口腔溃疡护理护理措施化疗护理----化疗后的护理脱发常发生在用药后1-2周，2个月内最明显。向患者说明脱发是一种暂时的现象，化疗停止后头发会自行长出脱发对症护理定义注：淋巴系统----产生淋巴细胞参与机体防御淋巴瘤(lymphoma)是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，是免疫系统的恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。分类淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HD)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按组织病理学特征分类解刨结构淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏颈部淋巴结腋淋巴结解刨结构腹部淋巴结解刨结构盆部淋巴结解刨结构病因及发病机制淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚与这些因素有密切关系病毒及其他病原体感染基因突变自身免疫病化学药物放射线临床表现1.淋巴结肿大（无痛性淋巴结肿大，颈部首发）2.全身症状（发热、盗汗、食欲减退）3.肝脾肿大（肝区压痛）4.邻近器官压迫（如压迫食道，引起吞咽困难）5.骨骼表现(局部疼痛、病理性骨折）6.泌尿及神经系统受累也较常见（尿储留、截瘫）首见其次辅助检查(1)病理活检是确诊淋巴瘤及病理类型的主要依据。最常采用的是淋巴结活检。(2)血象早期一般无特别，贫血见于晚期或合并溶血性贫血者。HD血象变化较早，常有贫血，白细胞数一般在正常范围，晚期病人常有白细胞和淋巴细胞的减少(3)骨髓象骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常，在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg细胞地诊断有价值。NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。辅助检查(4)其他检查疾病活动期有血沉增快，血清乳酸脱氢酶活力增高，提示预后不良。胸部X线、腹部超声、CT等有助于确定病变部位和范围。箭头所示，显示具有很大的、浅色的包含有大大的紫色的核仁的核的大细胞。这些是预示着有霍金氏疾病的Reed-Sternberg细胞。对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大应考虑本病的可能，经淋巴结活检证实即可确诊。结合病变范围不同，可将淋巴瘤分为4期：分期特点I仅限于2个淋巴结或单个节外器官局部受累及II病变累及横膈同一侧2个以上淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个淋巴结III横隔两边的淋巴结均累及，有脾脏或局限的邻近的结外区域被累及，或二者都被累及IV结外区域广泛受累及，有或没有淋巴结累及诊断要点治疗要点淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化学治疗，但主要为化学治疗。(1)放射治疗照射病变部位，适用于I、Ⅱ期病例，霍奇金病疗效较好，早期常可达根治目的。非霍奇金淋巴瘤对放射治疗敏感，但复发率高。对病变发展较快，范围广泛的病例应以化学治疗为主，选择性给予局部放射治疗。治疗要点(2)化学治疗霍奇金病1.MOPP，其组成有氮芥(M)、长春新碱(O)、甲基苄肼(P)、泼尼松(P)。2.ABVD,对MOPP方案耐药者，阿霉素(A)、博来霉素(B)、长春新碱(V)、甲氮咪胺(D)。3.也有用MOPP与ABVD交替治疗，取得了更高的缓解率，从而减少了耐药。治疗要点(2)化学治疗非霍奇金淋巴瘤1.COP(环磷酰胺C，长春新碱O，泼尼松P)2.CHOP(环磷酰胺C，阿霉素H，长春新碱0，泼尼松P)。3.m—BACOB(博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸钙)，4.ESHAP(依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂)方案用于复发的淋巴瘤患者。(3)造血干细胞移植(4)手术(5)干扰素治疗要点预防护理（健康宣教）对于高危人群给予适当的预防，可能有助于延缓或阻断该病的发生。对于经治疗获得完全缓解的患者，若给予积极的预防或治疗措施，则有可能延长缓解期甚至阻止其复发，因此，对于淋巴瘤的预防调理应注意以下几方面。1、注意气候变化，预防和积极治疗病毒感染。2、密切注意浅表肿大的淋巴结的变化，对于家族成员中有类似疾病患者，更应高度警惕。3、加强身体锻炼，提高机体的免疫力与抗病能力。4、积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病，如慢性淋巴结炎，自体免疫性疾病等。5、对于浅表的病变，应注意皮肤清洁，避免不必要的损伤或刺激。Clinicalnursingrounds--lymphoma霍奇金病（HD）：以肿瘤组织中存在里－斯（Reed－Sternberg）（R-S）细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。霍奇金病的病理组织学分为四型：（1）淋巴细胞为主型（LP）:少见R-S,预后好（2）结节硬化型（NS）:明显可见R-S，预后较好（3）混合细胞型（MC）:大量存在R-S,预后较差（4）淋巴细胞耗竭型（LD）:数量不多，预后差霍奇金病（HD）非霍奇金淋巴瘤（NHL）：按照组织学特点将NHL分为结节型和弥漫型两大类，再按肿瘤细胞类型分为几种亚型。国际工作分类（1982）低度恶性：•A.小细胞型淋巴瘤•B.滤泡性淋巴瘤,小裂细胞为主型•C.滤泡性淋巴瘤,混合细胞型(小裂细胞与大裂细胞)非霍奇金淋巴瘤（NHL）中度恶性:•D.滤泡性,大细胞为主型•E.弥漫性,小裂细胞型•F.弥漫性,混合细胞型(小裂细胞与大裂细胞)•G.弥漫性,大细胞型我国弥漫型占绝对多数非霍奇金淋巴瘤（NHL）高度恶性:•H.大细胞,免疫母细胞型•I.淋巴母细胞型(曲核或非曲核)•J.小无裂细胞型(Burkitt‘sLymphoma)非霍奇金淋巴瘤（NHL）