神经源性膀胱处理

神经源性膀胱生理基础及治疗策略南京医科大学第一附属医院膀胱和尿道的主要功能1.以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；2.规律地排出尿液。储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。膀胱控制障碍的病理基础中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性表现为反射性膀胱。外周性损伤：骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性表现为真性尿失禁。下尿路解剖排尿控制的外周结构逼尿肌括约肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。内括约肌内括约肌-储尿时塌陷-关闭内括约肌-排尿过程变圆-开放外括约肌内环外环下尿路神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。膀胱的神经支配示意图T11-L2交感S2-4副交感阴神经中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。大脑皮质（1）额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。（2）旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。小脑（1）维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；（2）控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；（3）配合脑桥抑制逼尿肌收缩；（4）协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。脑桥存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区），具有排尿、储尿两相转换的开关机制。M区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。L区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。脑桥及其以上的神经通路损伤（1）自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；（3）储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；（4）传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。脊髓控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过程的不同作用，将其分为三个中枢：（1）骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中枢，主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。（2）骶髓阴部神经中枢：S1-S4脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张。（3）胸腰段交感神经中枢：T11-L2为脊髓的交感中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。储尿过程良好的储尿反射是由副交感神经的完全抑制，交感神经及躯体神经的激活来完成的。副交感神经的抑制作用机制为：膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入骶髓，其中一部分冲动对骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一部分冲动从骶髓上传到大脑皮质，当大脑皮质没有发出排尿指令时，大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也产生抑制。交感神经的激活作用机制膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入脊髓，上行兴奋脊髓胸腰段的交感神经元，发出冲动经腹下神经作用于：①兴奋逼尿肌的β受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低压状态；②兴奋膀胱颈和后尿道的α受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；③抑制副交感神经的活性。另外，在储尿过程中，如果大脑没有排尿指令，将加强阴部神经（属于躯体神经）的兴奋，产生随意性的尿道外括约肌收缩。随着膀胱容量的增加，尿道外括约肌的活动也逐步增加。排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌概要排尿控制的解剖生理基础排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱障碍分类失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调不良、括约肌过度活跃失禁+潴留：逼尿肌过度兴奋合并尿道括约肌活动下降逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋潴留逼尿肌张力正常括约肌张力增高SCI早期交感兴奋副交感抑制潴留逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重交感和副交感均兴奋损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁治疗目标控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能核心要素保持膀胱低压!避免肾脏返流!没有感染+没有漏尿=安全？失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。（一）一线治疗1.膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练2.药物治疗：首选药物---M受体拮抗剂托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁（二）二线治疗1.肉毒毒素膀胱壁注射2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX其它外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。治疗原则保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗：baclofen，肉毒毒素处理策略和流程对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：（1）恢复膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；（3）减少尿失禁；（4）恢复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。早期处理策略因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。恢复期的处理策略进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。膀胱再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。习惯训练习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。延时排尿对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3~5次。肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，