CBP)持续床旁血液净化

(CBP)持续床旁血液净化一、发展史CRRT到CBP1977年Kramer临床应用了连续性CAVH技术，将其引入了血液透析领域，从此进入了连续性领域，在急性肾衰救治中得到推广。1995年在美国圣地亚哥召开首届国际性CRRT学术会议，对有关技术作统一命名1999年解放军肾病研究所在国内举办了首届CRRT学术研讨会，此项技术在国内迅速发展2000年我们认识到这一疗法对全身及肾脏以外脏器的影响，每年一次的会议更名为CBP2002年国际上也提出采用多器官功能支持治疗MOST连续性血液净化适应症一、肾脏疾病1.急性肾衰竭（ARF）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿。ARF合并心力衰竭、ARDSARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢全静脉营养各种药物治疗血流动力学不稳定，心脏外科手术后，心梗，脓毒症2.慢性肾衰维持性血液透析急性肺水肿血流动力学不稳定3.慢性液体潴留身形水肿腹水4.酸碱和电解质紊乱代谢性酸/碱中毒高/低钠血症高钾血症透析与血滤区别透析滤过开展地点专门透析室床旁应用原理扩散/弥散对流清除物质分子量小分子大中分子对血流动力学影响大（250-350）小（120--250）对溶质的清除调节随时调节正常输液病人内环境变化短时高效/波动大连续缓和/维持稳定所用溶液桶装/系统袋装透析器/滤器一般生物相容性好时间长/高通透性/特异性吸附液体衡系统精确二、非肾脏疾病全身炎症反应综合症多器官功能障碍综合症急性呼吸窘迫综合症挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎肝性脑病药物或毒物中毒连续性血液净化并发症一、技术并发症血管通路不畅管道连接不良使脱落空气栓塞、破裂嘣血液体平衡失调称失调压力监测错误滤器功能障碍破膜二、临床并发症出血血栓生物相容性和过敏反应(机器及相应滤器的选择)低温大量液体交换营养丢失感染和脓毒症局部/全身透析与血滤基本原理透析原理：弥散（高浓度低浓度）糖水半透膜•渗透压（浓度差）半透膜滤过原理：对流（溶剂移动同时带走溶质）负压力正压力半透膜跨膜压（压力差）半透膜透析滤过在滤器中的实现废液血液与置换液（透析/置换/超滤）中空纤维透析液回病人体内透析滤过的实现血泵置换液泵废液泵动脉压滤器前压静脉压废液压置换液透析液压力监测系统（以PRISMA为例）动脉压-50----150mmHg滤器前压+100---+250mmHg静脉压+50---+150mmHg废液压+50----150mmHg泵系统血泵、置换液泵、透析液泵、废液泵称系统透析液称、置换液称、废液称电脑软件系统负责统计记录数据、完成称与泵系统的负反馈调节自检血管通路单针双腔管可靠、安全再循环率（化验时病人身体直接采血）深静脉置管的封管及护理封管用物准备：注射器：5毫升2支（其中一支抽肝素加生理盐水稀释至2．7毫升）20毫升2支（其中一支抽满生理盐水）打开置管端口敷料，戴手套，铺无菌巾，消毒导管口，取下肝素帽，妥善置于无菌巾上，再次消毒导管口。连接5毫升（空）注射器于静脉端抽出2毫升（抽出封管液和可能形成的血凝块）弃掉。夹闭导管夹。换20毫升（空）注射器抽回血，看是否通畅，关闭导管夹。换20毫升（生理盐水）注射器快速向导管内冲10毫升（将血液冲回），关闭导管夹。换5毫升（肝素）注射器封管（动脉端封1．3毫升，静脉端1．4毫升）关闭导管夹。护理置管只用于血液净化，不能抽血、输液等。翻身时置管处勿打折，减少机械性扭曲。合理安全的约束病人，（必要时上双约束带）以防病人拔管。穿刺处每日换药，如有外渗及污染随时换药。并随时观察局部有无渗血、渗液及红肿。在使用肝素抗凝血滤期间及结束后3--4小时内（肝肾功能障碍者适当延长），病人抽血后（尤其动脉血气），穿刺点指压5--10分钟后沙袋按压20分钟，并随时观察穿刺点有无渗血（如有应适当延长按压时间如转运病人，）。每12小时封管一次请提前半小时联系同法封动脉端，消毒导管口后，旋回肝素帽导管口用无菌敷料包裹，并妥善固定。注意事项：1、操作过程要求无菌2、肝素帽旋的勿太紧3、封管液注射剂量要准确科外封管操作与用物一致通过压力评价滤器情况△P：滤器下降压（滤器前压-静脉压）滤器垂直方向压力滤丝0~150mmHg正常范围150~200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低△P时应在15min内更换配套或停止治疗当△P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓静脉压升高？TMP：跨膜压（滤器前压+静脉压/2-废液压）滤器水平压力膜孔滤器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg△P的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当TMP达到或超过450mmHg2.或△P达到或超过+250mmHgCBP前准备了解患者：患者需要CBP治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理生命体征：T、P、R、BP、SPO2心：泵功能、容量神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪(紧张、恐惧不安)给予适当解释与约束预冲前准备工作机器准备：调校称/压力旭化成不用调用物准备：滤器及配套管路置换液/配方液、透析液、生理盐水3000/500/100毫升、肝素钠12500单位5支治疗盘、一次性无菌治疗巾、消毒用喷子、手消凝胶5ml注射器5支、20ml注射器5支、三通、输液器4支、管路预冲配制预冲液NS3000毫升+肝素钠1支选择相应的治疗模式安装管路进行预冲排气，不断的轻拍滤器或改变管路内压力尽量排尽空气使管路肝素化检测滤器是否完好（是否有漏液、漏气）预冲后进行机器自检引血检查深静脉置管通常与否清醒病人与之解释取得配合依据病人生命体征情况设置引血流速（60—100毫升/分钟）开机引血：密切注视生命体征变化逐步提升血流速至治疗流速据医嘱调节各治疗参数开始治疗治疗期间的监测持续心电、血压、血氧饱和度监测，严密监测生命体征变化。合理约束病人，向病人解释配合的重要性（减少停止机会可延长滤器使用寿命）及时解除报警，保证治疗安全每2至4小时查离子、血气、凝血功能以便依情况随时调整配方及肝素用量。随时观察病人有无出血倾向，各引流液的颜色及量作好记录，每班统计超滤量回血回血时机：滤器凝血滤器突然堵塞冲管压力升高达到警戒值达到治疗预期目的滤器达到使用时间，更换配套。正常回血程序准备用物：无菌手套、生理盐水、封管液5毫升、注射器20毫升抽满生理盐水、肝素帽、消毒氨尔碘、无菌纱布块、黄色垃圾袋。设置参数回血封管卸载装置处理用物记录脱水量非正常回血滤器突然堵塞：依据部位不同分别处置可以部分回血或不回血。断电：手动回血血泵转向机器故障：手动/完全断开注意：静脉夹子血栓空气栓塞我们的血虑团队要求：态度严谨、工作细致负责、反应机智迅速。