压力性损伤的预防和处理

压力性损伤的预防与处理概述压力性损伤的定义压力性损伤分期及处理评估与描述新型敷料的应用4123一、压力性损伤概念•压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。•损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。•这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。•局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。压力性损伤如何分期？一共分为6期1～4期压力性损伤不明确分期深部组织压力性损伤Howcanwedistinguishbetweenstressinjuriesandhowtodealwiththem?遇到压力性损伤如何分辨？怎么去处理呢？压力性损伤易发人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼儿好发部位颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。（1期深部组织损伤）1期：指压不变白红斑，皮肤完整指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。1期压力性损伤的处理：该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。2期压力性损伤的处理：局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保护防止破裂,促进水泡自行吸收；大水疱（直径大于5mm）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保护。创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。如不及时治疗与护理，将快速发展为3～4期压疮。2期压力性损伤的处理：皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。3期：全层皮肤缺失全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期不明确分期）4期：全层皮肤和组织缺失一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。3、4期压力性损伤的处理：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。（不明确分期3/4期）不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，深度未知该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。不可分期压力性损伤的处理:1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织损伤：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，栗色或紫色深部组织损伤的处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。医疗设备相关压力损伤该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。医疗设备相关压力损伤的处理根据患者选择合适大小的医疗设备；高危区域（如鼻梁处）用敷料缓冲压力并保护皮肤；至少每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估；避免将器械放在原有或现存压疮的部位；教育护理人员关于器械正确使用和皮肤损害预防措施；意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤；确认器械并未直接放置在患者身下。粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。1、明确引起压力性损伤的原因。2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压力性损伤的处理原则压力性损伤预防措施2、加强营养，改善全身状况。3、局部使用减压贴或透明贴。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。压力性损伤的局部评估压疮的部位压疮的大小、潜行分期伤口基底情况渗出液的颜色、量、气味周围皮肤情况伤口有无疼痛？伤口有无感染？压力性损伤的描述•伤口诊断•部位如骶尾部、髋部•分期六个期•形状不规则形圆形•大小长cm×宽cm×深cm•基底部颜色红色黄色黑色百分比（25%50%75%100%）•渗液少、中、大量•周围皮肤•如骶尾部压疮，3期，大小5.5㎝×7㎝，不规则形，100%红色，渗液中到大量，无特殊气味，周围皮肤正常。头脚举例压力性损伤的特殊描述•钟表式描述与记录•除了一般性描述外，重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如把伤口作为一个钟表面，将头端方向的伤口顶点设定为12点钟，相反方向的顶点为6点钟，连接两点水平平分连接线的顶点分别为3点钟和9点钟压疮的测量记录形式：长（cm）×宽（cm）以人体的纵轴为标准平行长度以人体轴纵为标准垂直长度常用的测量伤口的工具•测量伤口表面大小的工具：厘米制纸尺、塑胶尺测量伤口的垂直深度–测量深度：无菌的长棉棒、探针–照相机：直接取得伤口的真正照片伤口的渗出液•渗出液：渗出液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中,这些液体与血浆相似，它的主要成分是水分，淀解物，营养，白血球，蛋白消化酶，生长因子，废物，炎症中间物。渗出液的性状性状特点成分血清性清亮透明血清含有少量细胞血性红色红细胞，血液的其他成分浆液性淡红色红细胞清亮液体脓性黄绿色黏稠白细胞吞噬后的残留物及液体微生物渗出液的量•无渗出液；•少量渗出：24小时渗出液量少于5ml，每天更换1块纱布•中等渗出：24小时渗出液量在5～10ml之间，每天至少需要1块纱布，但不超过3块•大量渗出：24小时渗出液量多于10ml，每天需要3块或更多纱布气味•创面发出恶臭是伤口感染的第一指征（应告知医生）•血清型、血性、浆液性渗液通常无特殊气味•脓性渗液因伤口感染而产生臭味。•金黄色葡萄球菌感染为粪臭味•铜绿假单胞菌感染为腥臭味•被粪便污染•一些密封性敷料揭开时，也散发出异味，但这属正常现象，不必担心评估的频率及注意事项1、慢性伤口每周评估1次，急性伤口每次换敷料时测量伤口大小，比较伤口愈合的程度、评估伤口是否好转。2、为了得到正确的数据，测量伤口时应注意：每人每次测量时，均需用相同的方法及工具；3、每人每次用相同的记录方法；4、每次测量时，病人需保持同一姿势。透明薄膜式敷料水胶体敷料水凝胶藻酸盐敷料亲水性纤维敷料抗菌性敷料生物聚合物敷料聚氨酯海綿型敷料混合型敷料现代敷料的种类（1）康惠尔水凝胶敷料（清创胶）90％纯化水＋CMC＋藻酸钙盐优点：水化伤口，提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长促进自溶性清创，溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定水凝胶类敷料不小心涂在正常的皮肤上：产品不含有刺激性成分，安全遇到厚而硬的黑痂皮：用手术刀片划开黑痂表面，涂清创胶。伤口有腔洞：用注射器在愈合后期,伤口创面较干：可涂少量清创胶，维持湿性环境严重渗液的伤口：不用，先管理渗液打开后一次未用完：常温保存，不能放冰箱里会液化使用后创面变大了：正常使用清创胶后换药时一定要进行机械清创,加快清创过程清创胶使用时的几种情况：康惠尔藻酸盐敷料优点：提供湿性愈合环境止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍，是纱布的5-7倍可填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定康惠尔水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿减少瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多的伤口;周围皮肤脆弱伤口不能使用。透明贴的特殊用途：治疗静脉炎和药物外渗输注化疗药后引起局部反应应用透明贴，面积大于静脉炎范围。4~8小时后，疼痛减轻，1~2天后，红线消失，2~5天痊愈。泡沫类敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液不浸渍周围皮肤隔热保温、缓冲外界压力缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口准确评估伤口确定伤口护理需求了解各种产品的特性决定选用产品种类敷料选择步骤渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道选择敷料时还应考虑的因素感谢聆听！