平安车险人伤案件作业

——当我遇到人伤怎么办？2010年3月内容提纲开展医疗理赔作业重要性1人伤案件的特点2开展车险人伤理赔的方法和途径3医疗理赔作业具体内容4人伤案件风险点分析与应对措施5调查技巧6开展医疗理赔作业重要性概述2007全国法院一审受理侵权案件86.3万件，2008年99.2万件，其中仅道路交通事故案件就有37万件，占全比案件的38%。（侵权责任法解读）随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。开展医疗理赔作业的意义4加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。经营效益3配合车险经营的精细化管理，配合人伤理赔减损大举措，大力开展审核、调查、服务三线减损工作，挤去人伤赔付水分，达成减损指标值。剑指减损1加强医疗核损工作管理及赔付管控，规范医疗核损工作流程和标准，明确相关人员职责，确保医疗理赔服务工作规范化、标准化，提升客户服务品质，提高客户满意度。客户满意度2协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。外联社会效益人伤案件的特点涉及面广交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。知识面广人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，应具备医学、法医学、法律等多方面知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。“盲区”多目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。人伤案件特点（1/2）法律关系差异一是客户与伤者之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。处理周期长由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。影响因素多个体差异性，影响医疗方案和医疗费用；户籍影响残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费；职业和收入影响误工费、护理费；不同的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。人伤案件特点（2/2）开展车险人伤理赔的方法和途径开展车险人伤理赔的方法和途径（1/2）在案件处理过程中，通过95512坐席、电话回访、查勘定损等多环节、多渠道及时与被保险人取得联系，告知有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度，并让其遇到新问题、新情况及时与我司取得联系，从而变不可控因素为可控因素。同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。事先告知主动预防人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，公司在接到报案后，会立即根据出险地段，直接由９５５１２坐席将该案件派工至当地医疗理赔人员，各地医疗理赔人员接报案后，１个工作日内联系被保险人或/和伤者，了解伤者治疗医院、个人情况及伤情，必要时还需与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。公司服务：垫支付、担保理赔咨询人伤协议结案服务提前介入过程跟踪开展车险人伤理赔的方法和途径（2/2）人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。积极联络外部单位虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。联系实际合理赔付医疗理赔作业具体内容医疗理赔作业具体内容医疗理赔★医疗查勘1、接受95512坐席派工2、电话查勘（理赔告知）3、现场、医院查勘、复勘4、疑难案件调查5、估损、系统录入大案呈报6、未决跟踪★医疗服务1、垫支付、医疗费担保2、未决跟踪3、人伤事故善后指导4、主持调解5、提前一次性结案★审核谈判理算1、人伤材料审核2、各项费用审核谈判3、制作理算清单4、人伤缮制内勤工作指导5、医疗核损（案件审核）★诉讼案件管理1、诉讼案件案管理2、法院、律师、其他工作人员沟通，应诉方案制定3、应诉4、追偿案件管理查勘调查基本原则保守秘密遵守法制公司规章迅速及时实事求是查勘调查医疗查勘的核心任务是查清案件事实，获取固定确凿证据，精确预估人伤损失，为后续人伤理赔特色服务的开展及人伤理赔定损工作做好铺垫。查勘前准备为了确保医疗查勘质量，提高查勘效率，查勘前应充分做好查勘准备工作。核实标的投保情况：点击保单抄件按钮，查实内容包括但不限于被保险人、主驾驶员、副驾驶员、使用性质、保险期限、行驶区域、绝对免陪率、绝对免赔额、历史报案情况、历史赔付情况、投保险种的险别、保额、单个赔偿限额、特别约定、保费到账情况及批单内容。初步了解出险信息：点击报案信息按钮，查实内容包括但不限于出险时间、报案人姓名、联系电话、事故处理部门、事故责任、出险原因、驾驶员、出险经过、伤亡人数、伤者病情及处理情况等信息，并注意案件损失类型是否有车物损失。根据报案信息及标的投保情况，初步分析案情，整理案件风险点，制定人伤查勘方案，重大人伤案件可以填写住院死亡案件查勘方案拟定表，以便查勘时从容应对，有的放矢。笔、纸、数码相机、录音笔等基础查勘要求（1/3）核实案发详细时间，要精确到分。对于用餐前后时间、夜间出险，尤其是凌晨出险，要求仔细核实，排除可能存在的影响赔付情况。对于保险期限前后一周出险的，有存在“先险后保”、“脱保”可能的案件，应向交警、120（出诊记录）、医院（医生、护士、周边病友）、现场周边群众等走访调查核实。案发时间医疗查勘实施时，工作人员可对涉案人员表示同情，对涉案伤者表示慰问，争取获得涉案人员及其家属的支持，以配合医疗查勘顺利、有效进行。查勘时核实核实包括但不限于案发时间、地点、涉案人员、案件详细经过、损失情况、事故处理情况和人伤救治情况。对于酒店及其他娱乐场所出险的，应考虑是否存在酒后驾驶的可能，仔细调查核实。对于深夜偏远地段、建筑工地等场所的重大人伤案件、单方事故，应考虑外伤是否与车祸有关。案发地点肇事司机需要核实内容，包含但不限于是否有证驾驶，准驾车型是否相符，是否指定驾驶员驾驶，是否存在驾驶员“掉包”情况，是否存在服用违禁药品和饮酒情况（特别在用餐后时间）。肇事司机基础查勘要求（2/3）须调查核实情况包含但不限于出险是否由标的所致，痕迹是否相符，出险时是否存在标的及时年检，是否存在车况不良等。标的情况出险经过可以通过现场目击人员、出警民警、出现场查勘员、涉案伤者等多渠道了解，了解到的内容相互比照佐证，以确定具体真实的出险经过，分析事故原因与损失间的因果关系，分析其受伤的机制是否与事故过程相符。需重点调查的案件，应包括但不限于非出险驾驶员本人报案，尤其是超时且非本人报案的案件、车损巨大而本车无人员损伤的案件、车内成员仓内留存血迹却报案称无人员受伤的案件等。出险经过核实除了人伤外是否有车物损失，标的是否存在逃逸情况，是否保留现场、是否报交警处理，对非道路交通事故，交警或派出所拒绝出警且人伤损失较大的，应告诉客户保险现场，我司应安排人员进行现场查勘。损失及处理情况需要调查核实的信息，包括但不限于伤者姓名、性别、年龄，伤者工作单位、收入情况，户籍性质，家庭关系情况，长期居住地及联系方式，伤者何时通过何途径送何处抢救治疗。伤者信息基础查勘要求（3/3）查勘过程中，发现影响案件赔付且后续存在变化可能的情况应及时予以固定，固定途径包括但不限于笔录、录音、录像、照片等，固定内容包括但不限于出险时间、地点、经过、涉案当事人及其状态（乘车、三者、是否饮酒等）、出险车辆使用性质、涉案伤者诊治情况、伤/死者户籍情况、家庭关系情况、工作居住情况、既往情况等；对保险责任认定，事故责任认定，现场痕迹等发现有疑点的案件，应主动与车物查勘员沟通讨论。电话查勘要求辖区内所有人伤案件，根据派工信息，要求在接派工的下一个工作日内电话回访客户。迟派工案件应优先处理。时效要求电话查勘前，应根据基础前准备要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，回访时按照基础查勘要求，核实事故经过及伤者信息。电话回访既是人伤案件电话查勘的过程，也是给客户提供服务的过程。回访时需告知客户理赔事宜，宣导我司理赔政策和人伤理赔服务项目。实际操作中，可告知客户人伤事故处理一般流程，具体处理中遇到有疑问的专业问题时，及时与我司联系，以便于我司能够及时提供有针对性的专业咨询服务。处理要求电话回访了解的信息，需建立台帐登记，对于不同案件类型，做好标记，一般门诊电话查勘案件及时录入系统。对于联系不上客户、伤者或相关人员不配合电话查勘又临近立案期限的，可以在查勘平台中做相应的情况说明后预估立案，并在台帐中列入“高风险”案件登记，系统中做好跟踪识别标志，在立案后2――4周内安排跟踪调查。住院、死亡、或其它疑难案件电话回访时，应主要风险点归纳，并在时效内安排现场/医院查勘。如需要客户共同前往医院查勘，应在电话查勘时与客户约定查勘时间。管理要求住院查勘要求（1/4）伤者住院或留观超过72小时的人伤案件、死亡案件，均要求安排现场/医院查勘；如特殊情况未进行现场/医院查勘，需在查勘平台中做情况说明。住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是车险人伤案件的重点管控对象。故对本类人伤案件，查勘前需严格按照查堪前准备的要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，归纳总结案件风险点，制作重大人伤查勘方案，以便能一次性高质量完成专业医疗查勘。医疗查勘，应遵循先从大方面再到案件细节，先从车险案件一般查勘到医疗专业查勘的原则。查勘时，应先认真按照基础查勘要求，向伤者了解事故经过及原因，创伤与车祸因果关系，肇事车辆牌号及车型、车况、使用性质（如是否营运），肇事司机情况（姓名、性别、饮酒服用违禁药品、驾驶证等情况），是否现场报案并保护现场，核实与报案信息是否一致，如与报案信息有异，需做好笔录并要求被访问者签名确认。住院查勘要求（2/4）根据电话回访记录，对于一般住院案件，要求在派工后五天内完成查勘；四级机构可以适当推迟查勘，伤者病情不稳定的特殊住院案件，一次查勘难以完成的，须安排复勘，但要求在报案后十二天内完成查勘；异地委托案件，应优先处理，根据案件实际，要求在十天内完成查勘；迟派工等特殊情况应优先查勘处理。时效要求核对伤员姓名、性别、年龄、身份证号码，记录床位号、住院号，主管医生及接待医生的姓名；伤者户籍属农业人口或城镇人口；伤者工作单位、工种及收入情况；家庭情况（估计伤者达伤残评定标准，应详细了解伤者依法需扶养的人及扶养比例情况）。伤者信息调查询问主管医生和伤者出险时受伤情况，入院时伤情，受伤部位，记录入院的具体时间（精确到小时）；医院全面检查后，详细记录受伤部位的专科检查，阳性症状和体征及具有诊断意义的辅助检查。入院情况详细了解入院后的治疗情况（治疗原则，治疗项目，贵重药品以及进口药品的应用情况）；手术治疗者需记录手术