2017年四季度病历检查分析总结

2017年四季度病历检查分析总结为进一步加强病历书写质量管理，质控科对2017年10-11月份归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整改措施，具体检查内容如下：一、存在问题：1、手术安全核查时间未填写。2、术前谈话医师未手签。3、上级医师查房未注明姓名、职称。4、病情告知书未手签。5、重大手术无术前讨论。6、上级医师查房未签字。7、首页主要诊断书写不规范。8、无会诊记录。9、手术安全核查麻醉医师未签名。二、整改措施：加强病历书写规范的培训与学习，建立各临床科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，质控科与医务科增大检查力度，建立一定的奖惩办法。科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。并将病历考评纳入绩效考核。2017.10月份共抽查病历193份，甲级病历193份，甲级病历以上占100%；2017.11月份共抽查病历189份，甲级病历182份，乙级病历7份，甲级病历以上占96.3%；2017.12月份共抽查病历173份，甲级病历171份，乙级病历2份；甲级病历以上占98.8%。病历检查数据分析见下图：从上图可看出近3月甲级病历率比上季度明显上升，原因分析：个别医师仍态度不端正，患者多，医生工作忙，科主任监管力度不够，把关不严。病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三季查房的内涵，部分查房记录千遍一律。制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，科主任组织学习病历书写基本规范，保障每位医师每位医师完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，提高内涵质量。质控科医务科应加大检查力度，不达标病历与绩效工资挂钩。9495969798991001012017年10月2017年11月2017年12月系列1系列1