2017-异位妊娠

异位妊娠主讲人：卢翔林概述：异位妊娠（ectopicpregnancy）:凡受精卵在子宫体腔以外的任何部位着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。宫外孕(extrauterinepregnancy)：仅指宫腔以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。两者涵义略有差别异位妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系[发病部位]sitesofEPimplantation输卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy阔韧带妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫颈妊娠cervicalpregnancy根据受精卵种植部位的不同异位妊娠分为：输卵管妊娠（最多见，占异位妊娠的95%）卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠输卵管妊娠：约占95%以输卵管壶腹部最多见，约占78%其次是峡部再次是伞部间质部占2%~4%本节主要介绍输卵管妊娠1．输卵管壶腹部妊娠2.输卵管峡部妊娠3.输卵管伞部妊娠4.输卵管间质部妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠7.卵巢妊娠8.宫颈妊娠输卵管峡部妊娠间质部妊娠异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100近年来由于性传播性疾病、盆腔手术、妇科微创手术的增多和超促排卵技术的应用，异位妊娠的发病率明显升高。中医学古籍文献中无此病名，对其临床表现，可在“癥瘕”、“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“胎漏”等病证中找到类似症状的描述，但其病理实质与结局转归完全不同。病例分析患者29岁，已婚，孕2产1，工具避孕，停经56天，阴道不规则流血22天，无明显腹痛，下腹胀坠，尿妊娠试验弱阳性，盆腔彩超提示：内膜厚0.4cm，右侧附件区可见不均包块1.7ⅹ1.3cm，盆腔可未探及液性暗区。舌质暗，舌苔薄白，脉细涩。中医诊断？辨证论治：治则、方药？异位妊娠最容易诊断！异位妊娠最不易诊断！异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。诊断与辩证1.辨证要点根据本病的主要症状即下腹痛和阴道流血（包括内出血缓急和量）的特点进行中医辨证，结合贫血程度、伴随症状及舌脉辨其虚实缓急。输卵管妊娠未破损型胎瘀阻络证已破损型气虚血瘀或气陷血脱之少腹蓄血证内出血隐蔽，出血量多气血暴脱、阴阳离决的危候陈旧性宫外孕包块型瘀结成癥证治疗一、治疗思路未破损期稳定型：中西医结合药物治疗（掌握保守治疗的适应证和指征，严密观察，做好输血、输液及手术准备）。已破裂期（腹腔内大量出血、出现休克）或不稳定型、无生育要求者则宜首选急诊手术治疗。非手术治疗优点：避免手术创伤，保留输卵管功能适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者禁忌：输卵管间质部妊娠；严重腹腔内出血；保守治疗效果不佳或胚胎继续生长。手术治疗内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术开腹手术考虑因素二、药物保守治疗（一）早期异位妊娠，年轻要求保留生育功能。必须符合以下条件：①早期输卵管妊娠未发生破裂或流产；②输卵管妊娠包块直径≤4cm；③血β-hCG＜2000U/L；④无明显内出血或内出血少于100ml。⑤肝肾功能及血常规检查正常。药物治疗1、甲氨蝶呤（MTX）首选药物，杀胚疗效确切、副作用小、安全可靠的药物。用法：①分次肌注：MTX0.4mg/（kg·d），每日1次，5日为1疗程。②单次肌注：MTX按1mg/kg或50mg/m2计算。在治疗后4～7日若β-hCG下降小于15%，应重复以上剂量治疗。然后每周重复直至β-hCG降至5U/L，一般需3~4周。药物治疗③MTX-CF方案：MTX1mg/kg，隔日1次肌注，共4次，或至血β-hCG在48小时内降低＞15%；交替合用甲酰四氢叶酸（citrovorumfactor，CF）0.1mg/kg，隔日1次肌注。目前最常用方法。④MTX局部注射：在B超引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的孕囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg。若1周后血β-hCG无下降，可再次注射或改行手术治疗。药物治疗2.其他药物：米非司酮（RU486）、氟尿嘧啶、前列腺素F2α、天花粉结晶蛋白等，但效果均不如甲氨蝶呤好，故目前临床少用。药物治疗期间应动态监测血β-hCG、B超、肝肾功能和血细胞，并注意患者病情变化及药物的毒副作用。（二）中医药治疗中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主1．未破损期——胎元阻络证证候停经，或有不规则阴道流血，或伴下腹隐痛；B超检查一侧附件区或有包块，血HCG阳性；但未发生破裂或流产；舌质暗，苔薄，脉弦滑。治法化瘀消癥杀胚方药宫外孕Ⅰ号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。方药组成：赤芍丹参桃仁本方出自山西中医学院第一附属医院经验方。（二）中医药治疗中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主未破损期——胎瘀阻滞证证候短暂停经后下腹一侧隐痛，妊娠试验阳性或弱阳性，血β-hCG缓慢升高；B超探及一侧附件混合性囊性占位，宫内未见孕囊；舌暗红，苔薄白，脉弦细涩。治法活血祛瘀，消癥杀胚方药宫外孕Ⅱ号方加三七、水蛭。方药组成：赤芍丹参桃仁三棱莪术本期患者内服中药应配合西医化学药物同时使用，以提高杀胚效力。中医辩证治疗2．已破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。（1）休克型——气血亏脱证（多见于输卵管妊娠破裂）证候停经后突发下腹一侧撕裂样剧痛，阴道不规则少量流血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，烦躁不安，甚或昏厥；妊娠试验阳性或弱阳性；后穹隆穿刺抽出陈旧不凝血；舌淡暗，苔薄白，脉沉细或芤。治法益气止血，回阳救脱方药四物汤加黄芪或参附汤合生脉散加黄芪、柴胡、炒白术。应以抢救为主，备术，补液，禁食水，中医辩证治疗（2）不稳定型——正虚血瘀证（多见于输卵管妊娠流产）证候停经后下腹一侧轻微疼痛反复发作，阴道不规则少量流血，血清β-hCG动态监测缓慢升高；B超探及一侧附件混合性囊性占位，宫内未见孕囊；舌淡暗，苔薄白，脉细滑。治法益气化瘀，消癥杀胚方药宫外孕I号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。有反复内出血可能，应配合西医化学药物继续杀胚，动态监测血β-hCG、B超和血象，作好随时抢救休克的准备。中医辩证治疗（3）包块型——瘀结成癥证（指陈旧性宫外孕）证候输卵管妊娠破损日久，腹痛减轻或消失，盆腔有局限性包块；血β-hCG持续下降或转阴性；B超探及一侧附件混合性囊性占位；舌质黯，苔薄白，脉弦细或涩。治法活血化瘀，消癥散结方药：宫外孕Ⅱ号方加乳香、没药①内服方药——理冲丸（《医学衷中参西录》）加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。党参黄芪白术三棱莪术鸡内金山药知母天花粉②外敷方药——消癥散③保留灌肠中药手术治疗三、手术治疗急性宫外孕的首选疗法适应证：①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②异位妊娠部位诊断不明确者；③血β-hCG值高或附件包块大者；④期待疗法或药物治疗有禁忌证者或无效者；⑤无条件严密监护或随诊不可靠者。急症处理：对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。手术治疗1．根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。2．保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。3．腹腔镜手术是目前治疗异位妊娠的主要方法。术式：根治手术保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端——妊娠产物挤出壶腹——输卵管切开取胚峡部——输卵管切开取胚输卵管节段切除腹腔镜手术穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX切开取胚后注射MTX输卵管切除激光或电凝杀胚期待疗法—临床不用有的输卵管妊娠可发生自然流产和吸收，症状轻微而无须手术和药物治疗。适用条件：①腹痛轻，无输卵管妊娠破裂证据；②无腹腔内出血；③血β-hCG值低于1000U/L，并持续下降；④附件包块＜3cm或未探及；⑤随诊可靠。预防与调护1．积极避孕，减少人工流产等手术机会，避免感染。2．严格遵守宫腔内操作常规，防止盆腔感染和损伤。3．积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。4．异位妊娠时绝对卧床休息。避免不必要的妇科检查，专人护理，密切观察病情变化。预后输卵管妊娠如能早期确诊和得到及时正确的治疗，预后一般较好，大约10％的患者会再次罹患异位妊娠，另有50%～60%会造成不孕症。腹腔内大出血者，若抢救不及时可导致患者死亡。