麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)

麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。通常每日液体摄入量成人大约为2000mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量800-1500mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450mL、皮肤蒸发250-450mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件3。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。三、液体治疗的监测目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。1．无创循环监测指标（1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。（2）无创血压（NIBP）一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足。（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标，术中尿量应维持在0.5mL.kg-1.h-1以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时和准确地反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标。（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的SpO2波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。（5）超声心动图经食道超声心动图（TEE）可有效评估心脏充盈的程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能，现逐步成为重症患者术中重要的监测项目。2．有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验。（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或收缩压下降³5mmHg，则高度提示血容量不足。（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；（4）动态血流动力学参数相比静态监测指标如CVP，BP，SvO2，PAWP等，近年来临床常使用动态血流动力学指标指导液体治疗。动态指标包括从动脉压力波中获得的收缩压变异度（SPV）、脉压变异度（PPV）和每搏心排血量变异度（SVV）等。在机械通气时，吸气相胸内压增高，导致右心回心血量减少，右心和左心的每搏心排血量（SV）下降，而呼气相则相反。吸气和呼气的交替导致SV、动脉收缩压、脉压和指脉搏氧饱和度的波形发生变异。在正常人群，收缩压、脉压和SV的变异度小于10％；而增大的变异度提示机体存在血容量不足，并且对扩容治疗有较好的反应。动态血流动力学参数指导液体治疗同样存在局限性。这些监测一般不能应用于①自主呼吸的患者，②心律失常的患者，③潮气量小于8mL/kg和高PEEP的患者,④开胸手术的患者，⑤存在右心功能衰竭的患者等。（5）混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）SvO2和ScvO2不仅与心排出量、血色素和动脉血氧饱和度等反映全身氧供的参数呈正相关，而且还和组织的氧耗量呈负相关，即与全身的氧供需平衡相关，可用于指导液体治疗。3．相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对[HCO3-]的影响程度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。（2）血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括：①心排出量增加；②全身器官的血流再分布；③增加某些组织血管床的摄氧率；④调节Hb与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。（3）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）或Sonoclot凝血和血小板功能分析。专家建议1.术中应该常规监测血压，并维持患者的血压在正常的范围。复杂大手术推荐连续有创动脉压监测。2.术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和血乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导作用。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。3.重症患者和复杂手术术中。4.动态血流动力学参数SPV,PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应方面优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。5．估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白（Hb）或血细胞比容（Hct）。四、术中液体治疗方案（一）术前容量状态评估1．病史和临床症状（1）最后进饮食的时间；（2）呕吐、腹泻、出汗、发热等情况；（3）尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症）；（4）服泻药，术前肠道准备（可导致2～4L体液丢失）；（5）烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折。临床症状见附件4。2．体检（1）体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温；（2）尿量：≥0.5mL·kg-1·h-1；（3）血流动力学状态。3．实验室检查血细胞比容、血钠、尿素、肌酐、尿比重。（二）麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括：①每日正常生理需要量；②术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；③麻醉手术期间的液体再分布麻醉导致的血管扩张；④术中失血失液量；⑤第三间隙丢失量。应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。1．每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始，直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见附件5。2．术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量（1）术前禁饮食所致液体缺失量术前禁饮和禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8h，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h＝880ml，此量在麻醉开始后2h内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。（2）手术前累计液体丢失量部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等，理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。如果因低血容量而导致血流动力学不稳定，应该给予胶体液。3．麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。4．术中失血量术中失血量的评估和处理见术中输血指南。5．第三间隙液体丢失量手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜层或转移至细胞间隙（腹膜、肠系膜、网膜、胸膜、肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体视为进入“第三间隙”的液体，将减少循环血容量并加重组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液体量增加，均须正确评估和对症处理。根据手术创伤的大小，第三间隙丢失量不同（见附件6），应适量补充。近年来对是否需要补充第三间隙液体丢失量及补充多少出现明显分歧，第三间隙补充量在“限制性补液治疗策略”中被视为零，在肺手术和脑外科手术也被视为零。（三）液体治疗方案长期以来，术中应采用何种液体治疗方案一直存在争论。主要的观点集中在标准的液体治疗方案、限制性液体治疗方案和目标导向液体治疗方案。1．标准液体治疗标准液体治疗方案即目前常用的按照上述固定的计算容量补充液体的方案。根据标准的液体治疗方案，术中的液体补充应由以下五个部分组成①每日正常生理需要量；②术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体缺失量；③麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；④术中失血量；⑤第三间隙液体丢失量。随着近年来不断发表的临床随机对照研究显示，按照固定计算容量模式制定的标准液体治疗方案可能导致术中输液过量，产生组织水肿并增加术后并发症