糖尿病视网膜病变的激光治疗

糖尿病视网膜病变的激光治疗福建医科大学附属第一医院郑卫东一、激光器的类型及选择激光LASER—LightAmplificationbystimulationofRadiation（受激发射辐射的光的放大）激光的特点能量密度高光能量在空间和时间上高度集中极小能量产生治疗作用单色性好眼底不同部位选用适宜的治疗波长方向性好精确定位相干性强可行激光摄影照片眼科常用激光器及分类固体激光器红宝石激光（波长694.3nm）YAG(双倍频掺钕钇钕石榴石)激光（波长532nm）气体激光器氩离子激光器蓝、绿双色波长激光器（488蓝光nm和514.3nm绿光）氪离子激光多波长激光器（520.8nm绿光,568.2nm黄光647.1nm红光）Ar-F激光等超紫外线光波（波长193nm)半导体二极管激光器波长810nm近红外光，690nm红光，577nm黄光，659nm红光多波长染料激光器常用激光器及其特性蓝光绿光黄光红光红外光氩离子激光488nm514.5nm532激光532nm氪离子激光530.9nm568.2nm647.1nm半导体激光810nm视网膜内层色素上皮脉络膜内层脉络膜中内层脉络膜中外层在生物组织中，主要是由色素、蛋白质等大分子物质吸收，吸收的光线范围从可见光到紫外线；对于红外线来说，主要由水分子吸收。进入眼内的激光主要靠眼内色素组织吸收，这是激光光凝治疗眼底病的基础。激光波长的选择视网膜光凝的生物学效应眼底激光为可见光，能大部分被眼的屈光介质透射。各种色素吸收不同波长的光，光被色素组织吸收后，光能转化为热能，将靶组织凝固、破坏结瘢。光凝所致组织灼伤程度与激光能量及组织对该波段吸收率有关。激光治疗眼底病的条件•能穿透眼部屈光组织•能被靶组织吸收的激光波长•激光波长从400-950nm在眼内的穿透性可以达到95%与激光治疗有关的色素•眼底组织中内含三种主要色素：黑色素，血色素和叶黄素，对不同波长的激光吸收不同。色素与光谱的关系色素分布组织吸收光谱作用黑色素RPE、葡萄膜蓝、绿、黄、红RPE疾病（波长400～700nm）血色素血红蛋白黄、绿、蓝眼内血管性疾病（波长600nm不吸收）叶黄素黄斑细胞蓝、绿(少)黄斑病变（波长400～500nm）眼内色素对不同波长激光吸收氩蓝氩绿氪绿氪黄氪红红宝石吸收色素与光谱的关系•应用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成热凝固效应治疗视网膜脉络膜疾病•加热色素上皮最有效的光谱部分是在光谱的黄蓝色部分•氩(蓝绿)激光和532激光是眼内最常使用的激光光谱视网膜脉络膜对不同波长激光的吸收特性热效应激光治疗的波长选择•病变部位1.视网膜的血管性疾病糖尿病视网膜病变，静脉阻塞，视网膜静脉周围炎，视网膜裂孔等选择绿色以上的波长，临床多使用绿光2.黄斑区的视网膜水肿选择黄色波长，以减少锥细胞的损伤。如果没有黄色波长也可以选择绿光3.脉络膜病变新生血管膜，或脉络膜血管瘤，黑色素瘤宜选择穿透性较深的红色波长热效应激光治疗的波长选择•病变性质1.视网膜出血性疾病视网膜静脉阻塞，应选择不易被血红蛋白吸收的波长，如红光(可以透过视网膜浅层的出血而作用于色素上皮层，为其他波长激光所不能代替)2.玻璃体少量出血进行视网膜光凝治疗时应选择红光3.晶状体核硬化晶状体内含有类似叶黄素的物质，吸收蓝绿光，此时视网膜的光凝应选择红光4.视网膜微动脉瘤光凝往往在瘤体上进行，应选择能被血红蛋白吸收较好的波长，如黄光二、激光治疗的适应症•激光治疗DR是争取保持一定视力的主要治疗方法•对PDR患者能够及时地进行评估和治疗，失明率会从50%控制到5%以下有效的治疗定期随诊必要时合适的激光光凝玻璃体视网膜手术干预大部分患者不发生严重视力下降•在最佳治疗时机给予合理正确的干预性治疗，能有效控制病情，避免错失良机或进行不必要的过度治疗治疗规范国际眼科学理事会组织制定的DR首选实践规范（preferredpracticepattern，PPP）–眼科医师–内分泌医师–社区医师DR的临床分型（国际）分型散瞳眼底检查所见•无明显视网膜病变无异常•轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤•中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变•重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常•增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血4-2-1规则治疗规范国际DR的新标准是以35°角眼底照相机，拍摄ETDRS制定的7张图的眼底照片或检眼镜检查来判定分级。但远不如FFA目前在临床阶段FFA仍然有着非常重要的意义清晰辨认萌芽状态的新生血管、IRMA判定DR的分级评价激光光凝治疗的效果光凝治疗后的随访、治疗激光治疗方法1.全视网膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)2.黄斑区的局部光凝(focalphotocoagulation)3.黄斑水肿的格栅光凝(gridphotocoagulation)★格栅样光凝一般应先于全视网膜光凝PRP治疗适应症1.增殖期糖尿病视网膜病变2.严重的非增殖期糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿时有时可以考虑行全视网膜光凝•ETDRS建议在这个时期必须立即进行PRP，使得发生严重视力丧失的可能减少50%3.广泛的眼前段新生血管、增殖前期视网膜病变以及快速发生的进行性视网膜毛细血管闭锁糖尿病视网膜病变推荐治疗方案DR严重程度黄斑水肿随诊（m）全视网膜光凝FFA黄斑局部光凝正常或轻微NPDR无12否否否轻微或中度NPDR无6-12否否否有2-4否通常通常严重或非常严重无2-4有时少否NPDR有2-4有时通常通常糖尿病性视网膜病变临床分型（ETDRS国际）分型散瞳眼底检查所见•无明显视网膜病变无异常•轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤•中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变•重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常•增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血4-2-1规则PRP治疗时机需要提前进行的PRP的情况：患者的全身状况是否有可能定期随访是否愿意密切观察是否急需进行白内障手术或者妊娠PRP治疗时机和适应症PRP对于以下情况仍然有效：•增殖期病变中仅有视网膜表面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血•局限性增殖膜•牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）PRP适应症国内公认的PRP的指征：DR的增殖期视网膜毛细血管无灌注范围大于7个DD的背景期DR多是依靠FFA来判定全视网膜光凝术的禁忌症1.晚期后极部广泛胶质增生2.严重的玻璃体视网膜牵拉3.荧光血管造影显示广泛毛细血管闭锁60%以上黄斑和黄斑旁毛细血管闭锁，全视网膜光凝会增加黄斑水肿，使视力即刻丧失4.大量新生血管丛跨过后极部全视网膜光凝术的禁忌症5.后极部有网状的含不同血管成分的条索状玻璃体膜，光凝会使玻璃体条索收缩，增加玻璃体牵拉力，导致牵拉性视网膜脱离6.由于毛细血管渗漏所致的后极部视网膜严重水肿7.患严重肾性视网膜病变，伴有水肿、视网膜深层脂质聚集，血管变细、弯曲，视网膜功能低下者8.以糖尿病和高血压视网膜病变为特征，有广泛水肿、渗出，毛细血管闭塞以及其他与糖尿病肾性视网膜病变相似的改变者全视网膜光凝治疗的评估随机对照研究发现•对于增殖期糖尿病视网膜病变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比可以降低其在2-3年内视力下降的风险•增殖前期糖尿病视网膜病变合并糖尿病黄斑病变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比可以减少其5年内发生重度视力下降的风险黄斑光凝的时机美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组(earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS)推荐的黄斑水肿光凝的指征仍是我们目前临床所遵循的基本原则1987年ETDRS经过大样本、多中心的临床研究提出了有临床意义的黄斑水肿（CSME）的概念黄斑光凝的时机有临床意义的黄斑水肿（CSME）1.硬性渗出在中心半径500µm内并伴邻近视网膜增厚2.水肿位于中心半径内500µm内3.视网膜增厚区1DD并在中心1DD内达到上述3个指标中的任何一个，则具备临床有意义黄斑水肿糖尿病黄斑水肿国际临床简易分级分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹黄斑光凝的时机激光治疗应具体情况具体分析，分析治疗的利弊，个体化治疗牢记激光治疗的目的是保护患者的有用视力，特别是中心视力，把握好治疗的时机和适应症黄斑水肿的发生并不与DR的严重程度完全一致，一旦达到CSME的标准，黄斑光凝就应及时进行黄斑光凝的时机CSME都要进行光凝治疗CSME患者，视力1.0，暂不做激光治疗，但应严密观察3个月，如果视力下降再光凝。视力0.5，又有主诉时，弥漫黄斑水肿。视力0.3的弥漫水肿时，即使无主诉也应光凝。原则上局部水肿应治疗，成功率高。造影晚期黄斑区毛细血管渗漏，OCT显示黄斑增厚，应光凝严重的黄斑水肿，光凝的反应和效果差，可联合玻璃体腔内注药DMEabsentMildDMEModerateDMESevereDME黄斑光凝治疗的评估随机对照研究发现•有临床意义的黄斑水肿患者的黄斑区微动脉瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在2-3年内视力下降的风险•局部水肿、病程短的病例黄斑激光光凝后治疗效果及视力预后要优于囊样水肿、弥漫水肿及病程长的病例出现下列情况必须尽快行激光治疗1.玻具有高危因素的DR2.璃体或视网膜前出血3.眼前段新生血管4.视网膜内损害5.黄斑水肿6.伴有新生血管的玻璃体视网膜粘连7.全身因素：妊娠、肾功能衰竭8.过去病史：一眼因推迟治疗，发生广泛玻璃体积血或持续性视力下降者光凝的有效性广泛视网膜光凝（PRP）可有效降低60%PDR患者和50%黄斑水肿患者的视力损害三、术前准备术前检查：了解全身情况，如血糖、血压；常规眼部检查，IOP；散瞳详细的眼底检查FFA、OCT等术前谈话：应告知患者激光治疗的利弊及注意事项；激光治疗并不能提高患者视力，最后的治疗结果是多因素造成的；一般情况下，门诊DR患者需要多次激光治疗，应按时就诊；眼底激光治疗多有不同程度的疼痛，术前一定要告知患者；视网膜新生血管比较粗大、旺盛的DR患者，无论是否进行光凝，玻璃体积血的可能均存在，并不是治疗本身造成的。术前准备工作：调整舒适的坐姿；检查激光器；准备粘性接触剂、消炎眼水术前表麻或球后麻醉眼压高、角膜水肿特别是NVG的患者可使用降眼压药物，50%GS点眼术后注意事项：角膜划伤角膜上皮营养剂术眼疼痛止痛急闭缩瞳、降眼压眼内无菌性炎症抗炎眼水四、技术方法光凝技术•根据视网膜病变严重程度选择不同光凝技术合理应用三个激光参数–光斑大小50~500μm–激光的功率0.1~0.3W–曝光时间0.05~0.3秒一般从最低能量逐渐加大，应注意高能量，小光斑和短时间治疗有击破Bruch膜诱发脉络膜新生血管的危险，应加以避免。光斑大小直径常用100~500μm注意：•光斑实际大小并不是仅仅取决于设定的参数。•瞄准光并不是治疗光，发射时的光斑应与瞄准光的大小一致。•当视网膜到最清晰的时候，瞄准光在设定的大小时，可能并不是最亮的，但是光斑的边界是清晰的、光斑内光强度时是均匀的•