上消化道出血

上消化道大出血——钟斐斐抢救配合内镜治疗（新进展）护理要点健康宣教6345护理评估12上消化道大出血概述上消化道出血—概念是指屈氏韧带以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血上消化道大出血大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。消化道大出血是消化内科常见急症死亡率在10-14%左右消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度上消化道出血—病因非静脉曲张性出血黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血静脉曲张性出血门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血上消化道大出血--临床表现呕血黑便失血性周围循环衰竭氮质血症贫血发热肠源性肾前性肾性休克代偿期休克期上消化道大出血--临床表现1上消化道出血是否呕血取决于•量：胃内存血大于300ml左右。•部位：幽门以上部位。•非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。2、黑便/呕血的颜色取决于：量和速度•呕血后4小时即可出现黑便咖啡色柏油样鲜红色暗红色鲜红色量多速度快量少速度慢黑便呕血护理评估病因出血的量、性质、颜色、频率生命体征意识腹部周围循环情况实验室检查结果患者与家属心理情况护理评估：失血量的临床评估（一）表现出血量粪便隐血试验阳性＞5~10ml黑粪50~70ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml失血量的评估对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。失血量的临床评估（二）心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率/收缩压，表示血容量是否正常。0.5为正常＝1为轻度休克,失血20％－30％1为休克1.5为严重休克,失血30％－50％2为重度休克,失血50%出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500（10～15％）正常正常正常正常头晕畏寒中度800～1000（20％）80～100＞10090／60～70／50尿少口渴心悸眩晕晕厥重度＞1500（＞30％）＜80＞120＜70／50少尿无尿烦躁意识模糊昏迷抢救护理流程一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量:≥3条静脉通道，液体复苏，立即配血、输足量全血止血措施原则:抗休克、积极补充血容量止血治疗（一）非曲张静脉出血的止血方法抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、H2RA内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素or硬化剂多见于溃疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法其他：手术（经颈静脉肝内门体静脉分流术）出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治疗(二）气囊压迫止血1.作用机制：利用气囊压迫食管和/或胃底部黏膜下静脉，达到止血目的2.临床应用：作为药物治疗无效的暂时措施3.并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、黏膜糜烂坏死食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)•指征–食管静脉曲张出血–有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗内镜止血治疗新进展—内镜止血止血夹止血弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒止血静脉曲张套扎注射止血治疗组织粘合剂注射术：组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物质，遇血即凝固，起止血作用注意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。护理目标挽救生命早日康复稳定生命体征，纠正血容量不足保持呼吸道通畅，保证患者安全无出血迹象,无并发症护理要点--病情观察1心率血压周围循环情绪变化2观察出血程度3观察止血效果活动性出血监测出血征象黑便呕血活动性出血：反复呕血或血便；黑便次数、量增加胃管仍有鲜红色胃内液快速补液及输血后，周围循环衰竭的表现无明显改善，中心静脉压波动血象下降尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全护理要点—休息与体位绝对卧床休息1234绝对卧床休息吸氧保持呼吸道通畅保暖护理要点—基础护理患者舒适呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持口腔清洁口腔护理安全护理排便护理活动指导嘱病人卧床休息，如出现头晕、心慌、出汗时，立即告知护士病人烦躁不安或神志不清时应加强巡视，加床档并适当使用约束器具，做好卧位护理，预防皮肤压疮大小便时应注意勿用力过度避免导致再次出血；排便次数多者应注意肛周皮肤清洁减少不良刺激，减轻疑虑关心、安慰抢救迅速不慌乱护理要点—心理护理缓解紧张情绪缓解紧张情绪护理要点—治疗护理（一）补液注意的问题：输液开始时宜快，必要时参考CVP值调整输液量和速度对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意监测输液速度，防止输液量过多、过快引起急性肺水肿肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物护理要点—治疗护理（二）输血指征：血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%收缩压90mmHg，如收缩压50mmHg,需加压输血心率120次/分大量呕血或便血大量输血后注意：补充钙：输注库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml输血安全管理制度1、抽血交叉配血查对制度确认医嘱后，打印两张血交叉标签，由两名护士持输血单和贴好标签的两支试管认真核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号，实施标本采集，确保血标本准确无误。2、将血标本装进专用袋与输血申请单一起由护士送至血库，双方进行逐项核对后由血库签收。输血安全管理制度3、由两名护士对提取的血液进行正确的核对：①持交叉配血报告单与血袋标签逐项核对，包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、献血者编号、血型、血量、产品唯一码、血液种类、采血日期、血液有效期，确认血袋标签与配血报告单上是否相符，并检查交叉配血报告结果是否有凝集反应、不完全抗体检测是否阴性。②检查血袋有无破损及渗漏，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。③检查、核对无误后，双方在交叉配血单、输血医嘱单上签全名。输血安全管理制度4、输血前再次核对，由两名医护人员携带病历、交叉配血单、血袋共同到病人床旁核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、献血者编号、血型、血量、产品唯一码、血液种类、采血日期、血液有效期，有无凝集反应。让患者自述姓名及血型，确认无误后，开始输血。5、严格执行无菌操作，使用标准输血器进行输血。输血安全管理制度6、输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。7、输血先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，输血开始15min内宜慢，一般1-3ml/min，并观察有无输血反应。输血开始时、输血15min、输血结束时、结束后15min均应记录生命体征及有无输血反应。8、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用NS将输血管路冲洗干净并按开始输血进行观察记录。输血安全管理制度9、血液输完后，将血袋送回血库至少保存一天，以备必要时查对；交叉配血报告单黏贴在病历卡中。10、血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，血液送达病房后半小时内开始输注，四小时内输完，不得自行贮血。护理要点—治疗护理（三）血容量充足的指征：收缩压90-120、脉压差30mmHg脉搏100次／min、有力血Na＋140mmol/L，尿量40mL/h四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润意识清楚，无明显脱水貌主要是全身血管收缩所致的不良反应，可引起严重心脏并发症血管加压素不良反应轻，眩晕、颜面潮红、血糖波动等；冲击量时恶心呕吐生长抑素胃肠道反应，皮肤反应，神经系统反应质子泵阻滞剂护理要点—治疗护理立即停药，硝酸甘油片含服严格控制滴速，确保用药连续（四）应用止血药物的护理护理要点—治疗护理（五）气囊压迫止血的护理24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫3～4天。定时抽吸胃管，观察有无出血。保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次。出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。放气时，应先放食管囊再放胃囊。床旁备剪刀。昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。饮食指导知识宣教身心休息大量出血后禁食，给予静脉补充。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改营养丰富、易消化、无刺激半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、自我护理的有关知识，以减少再度出血的危险。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方。告知患者及家属早期出血的征象及应急措施，如有头晕、心悸、呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少身体活动;呕吐时取侧卧位避免误吸；并及时就诊。注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。避免长期精神紧张，过度劳累。健康教育早期识别知识宣教——用药指导长期服阿司匹林如何预防消化道出血的发生：一、如有食欲不振、上腹部不适或疼痛、烧心、泛酸、嗳气等症状，应停服阿司匹林。若患者原有胃、十二指肠溃疡，使用阿司匹林又很有必要，应在配用胃黏膜保护剂(如硫糖铝)的基础上使用。二、戒烟酒。烟酒对消化道有刺激已是人尽皆知。此外，酒可加重阿司匹林的抗血小板活性，延长出血时间。知识宣教——用药指导三、尽量选用胃肠道反应小的肠溶阿司匹林制剂。四、严格掌握适应症，没有发病因素的健康人就没有必要服用阿司匹林。五、一旦出现呕血黑便，应在马上停用阿司匹林的同时，尽快送病人到医院诊治，以防万一。饮食指导（一）•定时进食，少量多餐：这不仅能减轻胃的负担，避免不利因素，还可有规律地使胃内经常保持食物的存在，起到稀释胃液，利于溃疡面的愈合。•多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，这样可增加唾液分泌，利于消化吸收。•富于营养，保证热卡：饮食中应以蛋白质与脂肪为主。以摄入牛奶为宜，在补充热卡的同时，可减少胃酸分泌和抑制胃蠕动，有利于溃疡愈合。同时要注意补充丰富的B族维生素及维生素C。饮食指导（二）•避免暴饮暴食；禁食粗糙及刺激性食物，减少胃酸分泌：如酒类、浓茶、咖啡、辣椒、醋及油炸食物等。避免过冷过热产气多的食物、饮料等。•对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。•门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。饮食指导（三）•内镜下静脉曲张套扎，理化治疗术后72h禁食，适当补液，72h后可给温凉流食，如牛奶、豆浆等，2～3天后给流质饮食，勿食硬热带渣及其它刺激性食物，以免损伤食管粘膜。123出血停止，生命体征恢复正常休息和睡眠充足无窒息、误吸等并发症评价谢谢聆听！