心内科常见急危重症的抢救流程图

76休克抢救流程图出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差30mmHg）卧床，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）镇静：地西泮5～10mg肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主病因诊断及治疗保持气道通畅静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器请相关专科会诊心源性休克评估休克情况：心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑体温：高于或低于正常代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒肾脏：少尿血压：（体位性）低血压、脉压↓呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰头部、脊柱外伤史纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：2.5mg静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白7～10g/dl考虑输血正性肌力药：0.1~0.5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液或中心静脉置管，快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70～100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min静脉滴注收缩压70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min纠正酸中毒：严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注神经源性休克低血容量性休克过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）脓毒性休克见框1～212345891011122无上述情况或经处理解除危稳定后及生命的情况后435786192015130分钟内20分钟内10分钟内是是否否14182221是1713161211109853ST段抬高性心肌梗死（STEMI）怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚停止活动，绝对卧床休息，拒探视高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林100-300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的18导联心电图快速评估（10分钟）迅速完成18导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义非ST段抬高心肌梗死、高危性不稳定型心绞痛中低危性不稳定型心绞痛辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类心肌再灌注治疗辅助治疗**硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类IIb/IIIa受体阻滞剂胸痛发作时间≤12小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟辅助治疗**硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素IIb/IIIa受体阻滞剂早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院收住CCU进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）收住CCU病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：美托洛尔6.25～25mgTid；普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日氯吡格雷：首剂300-600mg，此后75mg/d低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid；普通肝素80U/kg静脉注射，后继15-18U/（kg·h）静脉滴注；ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：阿托伐他汀20-40mgQn洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时急性心肌梗死的抢救流程图介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏181716154未转复141312111098765432不整齐整齐不整齐整齐无、稳定有、不稳定1心动过速（心率100次/分）紧急评估●有无气道阻塞●有无呼吸，呼吸的频率和程度●有无脉搏，循环是否充分●神志是否清楚●卧床，保持呼吸道通畅●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸●建立静脉通道心房扑动异位性房性心动过速交界性心动过速●立即行同步电复律●保持静脉通道通畅●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复律血流动力学情况评估●有无神志改变、进行性胸痛●低血压、休克征象若复发●ATP剂量方法同上●钙通道拮抗剂*维拉帕米地尔硫卓●β-受体阻滞剂●心房纤顫伴差异传导地尔硫卓β-受体阻滞剂●预激综合征伴心房纤顫胺碘酮（同室性心动过速）避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等●复发性多形性室性心动过速按心室纤顫治疗（电除颤）寻找并治疗病因●尖端扭转型室性心动过速观察有无转复；对转复者观察有无复发●心房纤顫伴差异传导●预激综合征伴心房纤顫●多形性室性心动过速●尖端扭转型室性心动过速宽QRS波心动过速（QRS0.12秒）●室性心动过速或类型不确定胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。最大剂量2.2g/d准备同步电复率●折返性室上性心动过速伴差异传导刺激迷走神经ATP控制心率：●地尔硫卓*●β-受体阻滞剂**：阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔●心房纤顫●心房扑动●多源性房性心动过速室性心动过速折返性室上性心动过速伴差异传导折返性室上性心动过速窄QRS波心动过速（QRS0.12秒）●刺激迷走神经法如屏气、按压眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速静脉推注，若未转复，20mg快速静脉推注：仍无效可以重复一次20mg快速静脉推注无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后钙通道阻滞剂*●维拉帕米：2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟重复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。●地尔硫卓：15～20mg或0.25mg/kg静脉注射（超过2分钟），然后5～15mg/h静脉滴注β-受体阻滞剂**（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用）●阿替洛尔：5mg静脉注射（超过5分钟），若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射（超过5分钟）●美托洛尔：5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg成人致命性快速性心律失常抢救流程图否是是282726141718立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环2021成人无脉性心跳骤停抢救流程图无脉性心跳骤停紧急评估神志是否清醒有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏、循环是否充分置患者于坚硬平面上建立静脉通道，控制液体入量准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环电击除颤单相波除颤器（传统除颤器）：360J手动双相波除颤器：150J～200J每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止血管活性药肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复一次血管加压素40U静脉推注，可代替第一或第二次肾上腺素阿托品1mg静脉推注，3～5分钟重复给药立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环检查是否为可除颤的心律除颤：电击一次能量与首次相同或更高血管活性药（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止）肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复一次血管加压素40U静脉推注检查是否为可除颤的心律除颤：电击一次能量与首次相同或更高抗心律失常药物胺碘酮300mg静脉推注，追加150mg静脉推注没有胺碘酮时使用利多卡因1～1.5mg/kg，继以0.5～0.75mg/kg静脉推注，或最多3次总计量不超过3mg/kg立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律检查是否有脉搏开始复苏后处理转框13转框12徒手心肺复苏过程中应注意：按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断一次心肺复苏循环：30次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确建立高级气道后，双人复苏不必再行30：2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换寻找并治疗可逆转病因低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸12131516192529303231是是否否否2322202119818171615141312111098765431否否5次15：2心肺复苏循环否是是是5次15：2心肺复苏循环5次15：2心肺复苏循环在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下处理神志不清、气道阻塞无呼吸无脉搏紧急评估神志是否清醒有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏、循环是否充分无脉性心跳骤停2D/R：判断危险和呼救A：清除气道异物，开放气道，气管插管C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压15次B：人工呼吸，2次，避免过度通气置患者于坚硬平面上建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速立即重新开始徒手心肺复苏使用肾上腺素徒手心肺复苏过程中应注意：按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断一次心肺复苏循环：15次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确建立高级气道后，双人复苏不必再行15：2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断