北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表

附件1：姓名险种人员类别登记类别社会保障号码（身份证号）社会保障卡号(可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）县（区）定点医疗机构本市定点医疗机构单位经办人签字经办日期经办人员：社保经办机构盖章：社保经办机构：办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。年月日异地定点医疗机构本人签字填表日期联系电话定点医疗机构代码定点医疗机构名称12地区(市、州)□.异地安置退休人员□.异地长期居住人员□.常驻异地工作人员□.异地转诊人员□.新增□.变更□.取消备案北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表单位名称（章）：统一社会信用代码（社保登记号)：性别□.职工医保□.城乡居民医保