第6章评判性思维与临床护理决策

护理学导论第六章评判性思维与临床护理决策教学目标教学内容教学小结课堂练习阅读建议教学目标1.掌握评判性思维的内涵及在护理中的应用2.掌握循证护理和临床护理决策的概念3.掌握发展临床护理决策能力的策略4.熟悉评判性思维的构成和特点5.熟悉临床护理决策的步骤和影响因素6.熟悉循证护理的基本要素和实施程序7.了解临床护理决策的类型和模式第一节评判性思维教学内容第二节临床护理决策第三节循证护理第一节评判性思维一、评判性思维概述概念：评判性思维指个体在复杂情境中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍的高级思维方法从护理角度看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程意义提高护理工作的质量促进护士整体素质的提高促进护理学科的发展一、评判性思维概述智力认知技能情感态度评判性思维二、评判性思维构成智力因素：智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识包括医学基础知识护理学知识人文知识二、评判性思维构成推论10解释自我调控说明分析评估认知技能认知技能因素二、评判性思维构成解释——结论陈述证明正确性分类解释意义阐明意义分析——鉴别陈述，提出问题之间关系检查不同观点确认争论的存在分析争论二、评判性思维构成评估——信息的可信程度评定评估主张评估争议推论——信息可能发生的情况得出合理结论循证推测可能性作出结论二、评判性思维构成说明——了解和表达数据、事件等意义和重要性陈述结论证实步骤叙述争议自我调控——有意识监控自我认知行为，进行及时自我调整自我检查自我矫正二、评判性思维构成情感态度因素二、评判性思维构成三、评判性思维特点是主动思考的过程是质疑反思的过程是审慎开放的过程在护理实践中的应用在护理管理中的应用在护理科研中的应用3在护理教学中的应用1245四、评判性思维在护理中的应用第二节临床护理决策临床护理决策一临床护理决策概述二三临床护理决策的影响因素临床护理决策的步骤临床护理决策（clinicaldecisionmaking）就是护士在临床护理实践过程中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的发现问题和做出决策的过程概念一、临床护理决策概述概念类型确定型结局确定，抉择得与失风险型结局不能确定，概率风险估计不确定型结局不能确定，事件概率也不能确定模式病人决策模式病人独立做出选择：如老年人的活动方式护士决策模式护士做出选择：如安排治疗先后顺序、吸氧共同决策模式护士和病人共同作出选择：如减肥病人饮食明确问题陈述目标选择方案实施方案评价反馈二、临床护理决策步骤寻找备择方案评估备择方案作出选择1.个体因素价值观（个人喜好）、知识及经验、个性特征（自信、独立）三、临床护理决策的影响因素2.环境因素物理环境：如病房设置、气候。如地震抢救时人充当输液架社会环境：如地震抢救时人充当输液架三、临床护理决策的影响因素3.情境因素与护士本人有关：身心疲惫下注意力下降与决策本身有关：骨折简单固定下降有关决策时间限制：大出血病人简单止血措施，不容考虑无菌原则三、临床护理决策的影响因素（一）发展评判性思维的能力（二）加强护理程序的运用（三）提高循证护理能力（四）注重人文素质的培养四、发展临床护理决策的策略第三节循证护理循证护理循证护理的概述一循证护理的实施程序二三循证护理的证据来源和分级三概念在计划护理过程中，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合护理专业技能和多年来的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人护理措施的护理模式临床实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战，临床护理人员开始反思某些传统的护理操作和护理方法的有效性和临床意义一、循证护理概述概念例如术前只能采取剃毛的方式备皮吗？保留导尿管更换的时间必须是2周吗？采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗？外科手术病人术前禁食、禁水时间是否可以缩短？是否必须对重症监护病房（ICU）的病人进行约束循证实践的观念和方法便可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题一、循证护理概述要素1：最佳最新的护理研究证据要素2：护士的临床经验和实践技能要素3：病人的实际情况、价值观和愿望一、循证护理概述（一）提出问题包括实践问题和理论问题。实践问题是由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。如静脉留置针的封管使用肝素好？还是生理盐水好？对特殊人群的疼痛管理方法等理论问题与实践有关的前瞻性的理论发展二、循证护理的实施程序二、循证护理的实施程序（二）检索相关文献根据提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证目前比较常用的医学检索工具有《中国生物医学文献数据库》简称CBM《中国期刊全文数据库》《美国医学文献索引》Pubmed网上免费检索等（三）收集与评鉴证据如对所有高血压病人健康教育问题的相关文章应用流行病进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制，推荐其中设计严密的科研所得到的结论二、循证护理的实施程序（四）传播证据《Nursingstandard》杂志是从1996年开始组织倡导“循证护理”的第—个中心，总部设在英国约克大学澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心是目前全球最大的推广“循证护理”的机构1998加拿大与英国共同创刊了杂志《Evidence-basedNursing》二、循证护理的实施程序（五）应用证据如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广（六）评价证据在应用证据的同时，注意观察其临床效果，必要时开展进一步研究二、循证护理的实施程序三、循证护理的证据来源和分级（一）证据来源1.系统评价系统评价是针对某一具体临床护理问题，系统全面地检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和综合分析，得出可靠的结论，用于指导护理实践三、循证护理的证据来源和分级（一）证据来源2.实践指南实践指南是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具权威性和实践指导意义3.概述性循证资源概述性循证资源是由专家评估撰写而成，包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果（二）证据的分级循证护理中研究者通常将研究证据按其科学性和可靠程度分为以下5级1级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的RCT的系统评价2级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的RCT三、循证护理的证据来源和分级（二）证据的分级3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究5级：专家意见三、循证护理的证据来源和分级教学小结评判性思维：概述、构成、特点、应用临床护理决策：概述、步骤、影响因素、发展策略循证护理：概述、实施程序、证据来源与分级课堂练习1.评判性思维的核心目的是A.诊断推理B.质疑反思C.临床决策D.鉴别诊断E.演绎推理课堂练习2.不属于护士评判性思维核心认知技能的是A.解释B.分析C.评估D.推论E.猜测课堂练习3.一般情况下，临床护理决策首先提倡使用A.病人决策模式B.护士决策模式C.共同决策模式D.医生决策模式E.家属决策模式课堂练习4.临床护理决策的步骤不包括A.明确问题B.分析猜测C.选择方案D.实施方案E.评价反馈课堂练习6.下列不属于循证护理的基本要素的是A.最佳证据B.护士临床经验C.评判性思维能力D.病人实际情况和愿望E.护士临床技能课堂练习病例：患者马某，男，27岁。因高热、疲乏无力，胸闷就诊。入院诊断：左侧脓胸，入院后，予支持、联合应用抗菌素抗炎治疗，同时行左侧胸腔闭式引流。引流管置于左侧腋前线第9肋间，引流出大量灰白色脓液。术后第6天，护士小刘在巡视病房时发现，引流管未见明显液体引出……请问：如果你是护士小刘，你应如何思考和判断这样的情况？Thankyou!