智力落后儿童早期干预--第七章

智力障碍儿童早期干预王秀丽第一节智力障碍儿童概述第二节智力障碍儿童评估第三节智力障碍儿童早期干预内容和方法第一节智力障碍儿童概述国外智力障碍称谓mentalretardation智力落后mentalsubnormality智力低下mentaldeficiency智能不足mentaldefective智力缺陷mentalhandicapped智力障碍developmentaldisabilities一般性发展障碍generallearningdisabilities一般性学习障碍feeblemindless低能第一节智力障碍儿童概述我国智力障碍称谓中国大陆：法律用语：智力残疾学术著作：智力落后教学实践：弱智台湾地区：智能不足，智能障碍香港、澳门：弱智人士概念界定智力落后的早期定义Tredgold（1908）将智力落后定义为：智力落后是一种由于大脑不完全发育而在个体自出生或幼年期产生的智力缺陷状况，致使其无法履行作为社会成员所应尽的各种职责。Tredgold（1937）智力落后是一种智力发展不完全的状态，它导致个体不能使自己以保持监督、控制或外部支持的独立存在的方式去适应其同龄人的正常环境。多尔Doll（1941）将智力落后定义为个体在生长发育时期由于体质发展迟滞而造成的一种社会无能状况，而且其根本无法医治或矫正。概念界定美国美国智力障碍学会（AAMR，现更名简称为AAIDD）自1921年第一次提出智力落后的诊断和分类系统后，至今先后进行了9次修订。其中，1959年（第五版）的智力落后定义，除了智商外，首次增加了适应行为。自此，对智力障碍的判断开始将智力发展的明显落后和社会适应行为障碍作为两个重要的标准。概念界定AAMR1983（第八版）的定义：智力落后是指一般的智力功能明显低于平均水平，同时存在适应行为方面的障碍，并发生在发育时期。AAMR1992（第九版）的定义：智力落后是指个体现有的功能存在真实的局限，其特点是智力功能明显低于平均水平，同时伴有下列各项适当的适应技能中两种、或两种以上的局限：交往、自我照顾、居家生活、社会技能、社区运用、自我管理、卫生安全、实用的学科技能、休闲生活和工作；智力落后发生在18岁以前。AAMR2002（第十版）的定义：智力落后是一种障碍，其特征是在智力功能以及适应性行为两个方面有显著限制，表现在概念、社会和实践性适应技能方面的落后；障碍发生在18岁以前。概念界定2010年版定义沿用了20O2年版的定义：智力障碍(intellectualdisability)是指智力功能和适应行为两方面明显受限而表现出来的一种障碍，适应性行为表现为概念性、社会性和应用性技能；智力障碍出现在18岁以前。概念界定注意：使用智力障碍定义需要谨慎，必须有以下的前提：个体功能目前的限制必须考虑其同龄伙伴所处的正常的社区环境背景和文化；有效的评估应该考虑文化和语言的多元性以及在沟通、感知、运动和行为方面的个别差异；在同一个体内部，局限往往与优势并存；对限制进行描述的主要目的是构建个体所需的支持方案；通过一个阶段适当的、有针对性的支持，智障者的生活功能通常会有所改进。概念界定我国的智力落后定义1983年：人的智力明显低于一般人的水平，并显示出适应行为的障碍。2006年：在智力发育期间（18岁以前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟缓；智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致的智力损害或老年期的智力明显衰退。智力障碍的分类WHO，1993年，ICD-10：轻度：IQ范围为50-69（对成人而言，9岁≤智龄12岁）中度：IQ范围为35-49（对成人而言，6岁≤智龄9岁）重度：IQ范围为20-34（对成人而言，3岁≤智龄6岁）极重度：IQ在20以下（对成人而言，智龄3岁）其他智力落后非特异性的智力落后智力障碍的分类AAMR（2002）智力障碍分类类型智商比纳西蒙量表韦氏量表轻度智力障碍65-5269-55中度智力障碍51-3654-40重度智力障碍35-2039-25极重度智力障碍小于19小于25智力障碍的分类按支持程度分类（AAMR-9,1992）类别支持程度间歇的所需要的支持服务是零星的、视需要而定的（如失业或生病时）有限的所需要的支持服务是经常性的、短时间的（如短期的就业训练或从学校到就业的衔接支持广泛的至少在某种环境中有持续性的、经常性的需要，并且没有时间上的限制（如需要在工作中或居家生活中得到长期的支持服务）全面的所需要的支持服务是持久的且需求度高，在各种环境中都需要提供，并且可能为终身需要。我国2006年的分类智力水平分级智商适应行为重度一级＜20极度缺陷二级20-34重度缺陷中度三级35-49中度缺陷轻度四级50-69轻度缺陷流行率出现率指的是某特定时间内一定人口中已存在某种疾病的人数与同年龄总人数的比率。WHO估计，智力障碍的出现率为1%～3%，全世界大约有1.93亿智力障碍人士。据美国教育部统计，2003年，3～5岁年龄段智力障碍儿童的出现率为0.19%；6～17岁为1.04%。根据2006年全国残疾人抽样调查数据推算，到2006年4月1日，我国总人口数为130948万人，全国各类残疾人的总数为8296万人，智力障碍总人数为554万人，占残疾人的比例为6.68%，占总人口的比例为0.42%。临床特征1.运动发展大肌肉运动方面：动作迟缓，反应迟钝，由于大脑发育缺陷，可能出现头的平衡失调，坐、立、怕、走、拉、蹲、跑、跳等全身性大动作比同龄儿童差小肌肉运动方面：手和手指的活动以及手眼协调差导致动作粗鲁、笨拙和不协调2.认知发展感知觉：感知觉的信息少；感知觉不精细；知觉的恒常性差临床特征注意力：注意力难以集中和维持；注意范围狭窄，可接受的信息量少；注意的转移、分配能力差记忆：识记速度缓慢，记忆容量小；保持时间短，再认困难，再现内容不精确、不完整；短时记忆能力差；多为机械记忆思维：思维刻板，缺乏灵活性；思维具体，概括能力差；易受暗示，思维独立性差临床特征3.语言发展言语发生晚且吐字不清语言理解能力低词汇贫乏、语言表达能力差4.情绪情感情感表达直接、简单，不会掩饰情绪不稳定，易受外界环境影响体验简单，与刺激的强度不一致情感的控制能力差5.个性：主动性、独立性、自控力差、冲动性强，既固执又易于受暗示成因分析形成智力障碍的原因十分复杂，涉及范围也很广泛。脑损伤、感染性中毒、代谢或营养障碍、孕期感染、染色体改变、精神病等都可能形成智力障碍。对其原因的分析，可以从遗传因素、物理-环境因素、社会-心理因素这三个方面来加以考虑，也可以从障碍出现的时间顺序上来加以考虑。1.出生前的致病因素（1）遗传①染色体异常：可分为染色体数目异常和染色体结构异常两大类。目前，已发现60余种染色体畸变的病种，包括常染色体和性染色体的数目改变与结构异常。21-三体综合征（Down'sSyndrome）脆性X综合征（Fragile-X）先天性卵巢发育不全综合征（Turner'sSyndrome）先天性睾丸发育不全综合征（Klinefelter'sSyndrome）18-三体综合征（Edward'sSyndrome）13-三体综合征（Patau'sSyndrome）5短臂缺失综合征（猫叫综合征）4短臂缺失综合征（Wolf'sSyndrome）（1）遗传②先天性代谢异常：参与物质代谢过程任意阶段的某些化学物质过剩或短缺，代谢就会受阻，这将对全身多种器官和系统产生有害的影响，特别对神经系统的影响比较严重时，脑的发育和其生理功能将受到直接的毒害。在重度智力落后患者中，氨基酸代谢异常占10%左右。如苯丙酮尿症（PKU）为常染色体单基因隐性遗传病，是少数可以治疗的遗传代谢性疾病。患者由于体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使得苯丙氨酸羟化过程受阻，苯丙氨酸和它的代谢产物在血液中积聚，损伤神经系统，形成智力落后。其他类先天性代谢障碍：碳水化合物代谢障碍（如半乳糖血症、果糖血症等）、脂肪代谢障碍（如黑朦性痴呆症）、粘多糖代谢障碍（如Hurler代谢综合征）、瞟吟代谢障碍（如Lesch－Nvhan综合征）（2）先天获得性异常先天获得性异常是指胎儿非遗传性所获得的异常，主要包括以下因素：•胎儿期感染：当孕妇受到环境中病原微生物侵袭而患感染性疾病时，影响严重的可导致胎儿的智力落后。病原体主要有风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（二型）、弓形体及梅毒螺旋体等。（2）先天获得性异常•药物毒性损伤：当孕妇因流感、高血压而大量服用四环素、降压灵等药物，或者服用反应停、激素类药物、安眠类药物、抗癌药，或者摄入食物中的残留农药及食品添加剂，等等，均会影响胎儿智能的正常发育。•放射线和化学毒物的损害•吸烟与嗜酒•其他：孕妇内分泌失调、妊娠剧吐、营养不良、长期情绪不佳、先兆流产以及父母年龄过大都可能导致胎儿发育不良和引起智力障碍。风疹病毒患风疹病的母亲给胎儿发育带来严重的缺陷。例如，1964年～1965年的冬天，美国流行了“德国麻疹”传染病，造成3万名胎儿和新生儿的死亡，留下2万名有残疾的儿童。这是因为孕妇感染了“德国麻疹”病毒，虽然在母亲身上疾病表现不太重，但是如果患者是怀孕未满4个月的孕妇，她们身体内的风疹病毒会通过胎盘感染胎儿，造成“先天性风疹综合症”，表现为智力、视力、听力和心脏方面的缺陷，如先天性白内障、聋哑、发育障碍和小头畸形、先天性心脏病、黄疸、皮疹、弱智和低智等。辐射和化学毒物有观点认为，以孕龄6周以前的辐射敏感性最高，妊娠8至15周的胎儿遭受电离辐射损伤中枢神经系统、导致智力低下的危险性最大。在胎儿发育的敏感期，孕妇若用大剂量的X线检查，可能引起小头畸形、脊柱裂和唐氏综合征的危险。孕妇如果接触了某些放射性物质和有毒的化学物质，可能会损害胎儿发育。根据日本广岛原子弹爆炸后20年的跟踪观察，核辐射的远期影响有智力发育迟滞、身材矮小、小头畸形和白血病。星期六Baby所谓“酒后婴儿”，西方一些国家叫“星期六婴儿”。现代都市的年轻人多数通过周末狂欢来释放工作压力，然而酗酒会引起精子质量下降，这种情况下生育的孩子致畸、致残或智力受损的情况比较多见，已形成一种不可忽视的现象。因此用“星期六婴儿”的称谓来警示社会。现在在中国，已经出现了同样的苗头。2.出生时的致病因素早产、低体重：胎龄不足38周的孩子被称为早产儿。出生时体重不足2500克的新生儿为低体重儿。新生儿窒息：新生儿窒息是指胎儿娩出后仅有心跳而无呼吸，并出现一系列呼吸衰竭的症状。产伤：由于分娩时胎位异常，胎儿过大，母亲骨盆小或产程过长，胎儿头部长时期受压，或使用产钳助娩，负压吸引等对新生儿头颅的机械压迫都容易使新生儿脑部直接受到损伤，影响脑的发育，造成智力落后。3.出生后的致病因素高烧、抽搐易导致脑细胞功能紊乱脑炎、脑膜炎等神经系统疾病全身麻醉与脑外伤、脑震荡等中毒（如铅中毒）营养不良（在贫困地区比较常见）社会心理因素（智力障碍群体中的绝大多数尤其是轻度智障的病因与社会心理因素有着不同程度的关联，主要包括：家庭的社会状况、母亲孕期心理状况、家庭环境、等因素）“猪孩”王显凤1974年12月23日，王显凤出生在辽宁省台安县高力房镇锅柽子村，母亲因早年患脑膜炎而导致间歇性痴呆，父亲是个精神不太正常的聋哑人，出生时父母已经离异，她跟着母亲生活。有一天她从炕上摔下来，不知不觉爬进了院中一窝刚出生不久的猪崽中间。就这样，小显凤在还没有学会叫“爸爸、妈妈”的时候，就开始了终日与猪为伴的生活，长达10年之久。1984年王显凤被人救出，当时专家认定其智商只相当于几个月的婴儿。后来，经过长期训练，到18岁王显凤的智商上升到相当于5岁小孩的水平，现已结婚生子。第二节智力障碍儿童的评估评估内容及方法评估内容：智力评定适应性行为评估评估方法：测验法观察法访谈法评估工具智力异常筛查工具丹佛发育筛查测验（DDST）绘人试验：画人测验皮博迪图词测验（PPVT）学前儿童能力测验只能对儿童进行初步筛查和定性，并不